Search in topic

под Донецком разбился самолет почему небыло парашютов?

Публикуются ли где нибудь полные отчёты обо всех случившихся катострофах ? Я думаю что народ должен знать всё… а не только для служебного пользования…а то так и будет всё продолжаться !!!

www.mak.ru/russian/russian.html

В современных самолетах столько места и неиспользованного веса…

Сколько? Может посчитаем? 1 тонна груза. Упавший самолёт налетал что-то около 19 тыс. часов. Положим ему среднюю скорость 800 км/ч. Сикоко получим? 19000*800= 15 200 000 км. Теперь, предположим, на перевозку этой тонны нужно 30 литров керосина на 1000 км. Ну ка, 15 200 * 30 = 456 000 литров. Много? Нет в авиации лишнего места и веса. Одна пиндоская авиакомпания ободрала свои самолёты от краски. За год заработали около 40 млн. баксов.
Вы вот пишете всякое…А вроде как большинство из вас взрослые люди и даже АВИАмоделисты.

Почитал, слегка хренею… Вроде тут у нас люди более-менее технически грамотные? Какой парашют в салоне? Вы попробуйте новичка, который СПЕЦИАЛЬНО приехал прыгнуть, выпихнуть! Часто приходится пинком вышибать… А скорость? Минимум для Ту-154 на эшелоне - 470, на посадке - 210-220! И народу - 164 без экипажа. Какой процент выживет при первом в жизни прыжке с 5000 м? Нереально!
Спасти салон. Вопрос: конструкция фюза на современном лайнере? Монокок или полумонокок. И вес среднего пакса - принимаем 100 кг. Какой размер парашюта? Куда впихнуть? Вес всей системы?
Ракеты. Твердотопливные - при тряске в топливе появляются трещины, в результате вместо горения получаем взрыв. На космическом корабле - система спасения одноразовая, и нужна только при старте. И рассчитана на 3-4 человека.
Теперь о катастрофе.
Что МОГЛО быть? Грозовой фронт, сильные восходящие потоки. Температура на высоте 12 км выше, чем обычно. При высокой температуре тяга реактивных движков падает. По сведениям с авиа.ру, гроза была до 12000, это аномальное явление. При полете на максимальной высоте в результате порыва ветра углы превысили критические, либо сильно увеличился угол атаки. В последнем случае - второй двигатель затеняется фюзеляжем, тяга падает еще больше (а то и помпаж начался). Машина валится в штопор, который переходит в плоский штопор. Из плоского штопора самолеты с такой конструкцией хвостового оперения вывести без противоштопорного парашюта невозможно…
Предупреждаю, что ЭТО - ТОЛЬКО МОЕ ПРЕДПОЛОЖЕНИЕ!
Рискнул его высказать потому, что 11 лет проработал на этом типе самолета.
Основной вопрос в случае, если дело было именно так - почему не обошли, а решили “перепрыгнуть”? На него должна ответить комиссия…
Тут кто-то упоминал катастрофу под Учкудуком… Там все было страшнее: летчики, возможно, заснули от переутомления, самолет шел на автопилоте в набор высоты. Температура тоже была высокой, потеря скорости, сваливание, плоский штопор… Почему “возможно”? Потому, что точно это установить нельзя, но предположить можно. Потому в документах и была эта фраза…

Публикуются ли где нибудь полные отчёты обо всех случившихся катострофах ? Я думаю что народ должен знать всё… а не только для служебного пользования…а то так и будет всё продолжаться !!!

Чтобы “знать все”, надо еще и понимать, о чем идет речь в материалах по безопасности полетов (тех самых, которые ДСП). Там много вещей описывается, о которых неспециалист не имеет ни малейшего понятия…

Ну так и будет это политическое решение - оно что отменит законы физики, теорию верояности (теорию надежности сложных систем), закон всемирного тяготения и т.п.

Будьте реалистами - есть конкретные технологические возможности, и есть физические законы которые не отменить решением людей. И на данном этапе развития технологии человечества решения нет.

Если бы оно было - то оно давно бы уже применялось.

вот кстати опять же - ну что дает парашутное решение - только спасение в случае сваливания в штопор на марше (на взлете и пасадке просто высоты не хватит). А сколько было таких катастроф? И что не проще сделать самолет не сваливающийся в штопор? А ведь боинги, например, в штопор не валятся (даже силком). Просто там есть ряд конструктивных особенностей… А тушки со своими тяжелыми от движков хвостами и затеняемыми на максимальных углах стабилизаторами валятся. И это знали при их испытаниях… ну так какого-же антиштопорный парашут не ставят - он то вытаскивает самолет из штопора… и он практически никак не утяжеляет или усложнаяет конструкцию, в отличии предлагаемого варианта с парашутированием салона.

Да ну! Боинги, как и все другие самолеты, в штопор входят. Это только По-2 сам выходил…
А противоштопорный парашют - это система для летчиков-испытателей, а не для линейных пилотов… Кстати, помогает он далеко не всегда. И к полету с таким парашютом испытатели специально готовятся, это довольно нетривиальная система. Не предназначеная для повседневного использования.

Во блин,круто,восходящие потоки,падение тяги.
Отказ мотора на эшелоне не страшен.
Вход пассажирского самолёта в эпицентр грозового фронта 99%,как бы сказать помягче,задняя часть человека.Порвёт совсем.
Поэтому всё проще.Кстати если возникнут мысли про Марсиан,они скорей всего тоже не причём.

Да ну! Боинги, как и все другие самолеты, в штопор входят. Это только По-2 сам выходил…
А противоштопорный парашют - это система для летчиков-испытателей, а не для линейных пилотов… Кстати, помогает он далеко не всегда. И к полету с таким парашютом испытатели специально готовятся, это довольно нетривиальная система. Не предназначеная для повседневного использования.

Ну любая авария это и есть неповседневная ситуация. А скажите - ну неужели линейных пилотов антиштопорным порашутом не выучить пользоватся?
А про боингов - просто читал гдето про всякие извраты у них на крыльях которые в большинстве случаев обеспечивают срыв сразу по всему крылу и самолет не в штопор сваливается а парашутирует… Ну вот что читал - то и сказал. Хотя безусловно - наверняка найдутся условия при которых и изощрения боингового крыла не помогут, и срыв произойдет.

Во блин,круто,восходящие потоки,падение тяги.
Отказ мотора на эшелоне не страшен.
Вход пассажирского самолёта в эпицентр грозового фронта 99%,как бы сказать помягче,задняя часть человека.Порвёт совсем.
Поэтому всё проще.Кстати если возникнут мысли про Марсиан,они скорей всего тоже не причём.

А углы и скорость сваливания? Может, пытались перепрыгнуть? Но - почему? Или метеолокаторов там вообще нет?
Вот, на мой взгляд, наиболее толковая публикация по теме… www.lenta.ru/articles/2006/08/24/version/

А про боингов - просто читал гдето про всякие извраты у них на крыльях которые в большинстве случаев обеспечивают срыв сразу по всему крылу и самолет не в штопор сваливается а парашутирует… Ну вот что читал - то и сказал. Хотя безусловно - наверняка найдутся условия при которых и изощрения боингового крыла не помогут, и срыв произойдет.

боинги тоже попадают не дай бог… вон в 85 году 747-й ухнул с 13-ти тысяч почти до трех… правда его вывели к счастью.
planecrashinfo.com/1985/1985-16.htm
www.rvs.uni-bielefeld.de/…/AAR8603.html

А углы и скорость сваливания? Может, пытались перепрыгнуть? Но - почему? Или метеолокаторов там вообще нет?
Вот, на мой взгляд, наиболее толковая публикация по теме… www.lenta.ru/articles/2006/08/24/version/

Слишком много там экспертов,интересно, кого они называют экспертами.Вопрос ,зачем они вообще к грозе приблизились?
Не думаю что нормальные эксперты будут публиковать своё мнение до того как будут извесны причины.Да и lenta не является специализированным изданием.
Завтра что нибудь,не дай бог, взорвут и эксперты будут говорить уже об этом.

Мнение специалистов: avia.ru/…/8406181150701847087111156437757_1.shtml?…

Так что - не все ладно в нашей авиации…

За что боролись - на то и напоролись! Хотели капитализма? - Получите! Причина банальна у этой аварии, впрочем как и у многих других. Меньше денег из нераспределенной прибыли нужно акционерам отдавать, а больше в обновление авиапарка и меры безопасности вкладывать!

Виктор40 Aug 24 2006, 15:52
Отвечаю по порядку.

Значит, отстреливается салон. Перегрузка под попу коротко временно +16G, потом - 3G, потом опять +.
Откуда эти цифры? Кто-то уже делал отделяемый салон?

Цифры от летчиков испытателей. На той неделе по телевизору была передача как раз о катапультах. Про салоны я привел пример, т.к. результат будет один и тот же.

И кто сказал, что тот должен отстреливаться, а не (скажем) вытягиваться из фюзеляжа назад?

Как может салон вытягиваться? Вы сами это представляете? На скорости салон просто прилипнет к фюзеляжу от потока воздуха. Если его не отстрелить ни чего не произойдет. Вы сами массу и объем прикиньте, которую должно сдуть. Или вы думаете, стабилизирующий парашют поможет? Каких он должен быть размеров? И какой прочности? Если вы приведете пример с спускаемыми челноками то они круглые, у них вес точно не такой как у салона и размеры. Если салон будет вытягиваться, киль не встретится с салоном?

Ну и чего станет со всеми пассажирами?
Кстати, а что становится с автоводителями после введения подушки безопасности? И какие там перегрузки возникают?

Ну давайте еще сравним футбольного вратаря? Вначале с 11-ти метровой будет бить по мячику футболист, а потом возьмем пушку стрельнем мячиком в вратаря. Что будет?
Вы СКОРОСТИ не сравнивайте машины и самолета! И массу тоже.

Потом представьте себе конструкцию самолета с отстегивающем салоном? Он должен будет весить в 2 раза больше.
А эта цифра откуда?
А вы сами прикиньте, что надо сделать с фюзеляжем, чтобы салон был съемным? Я думаю, если вы делаете свои модели сами, то вы должны это понимать.

Вроде, вес двигателя, горючего, крыльев, оперения, да и силовой части фюзеляжа удваивать смысла нет…

Ну и как вы себе представляете при увеличении веса, обойтись без увеличения мощности двигателя, горючего, крыльев, оперения?

А какой должен быть парашют и сколько он должен будет весить?
Если хотите, могу точно посчитать.
Но Вы и сами можете прикинуть, что нужно, чтобы 200-300 человек (пристёгнутых к креслам) не убились.

Посчитать могу. Только не забывайте об укладочном объеме! Куда это все запихнуть в пассажирский самолет? Возьмем к примеру Д-1-5-У. Какой у него укладочный объем? А вес салона не забыли? Как минимум объем Д-1-5-У должен быть в 2 раза больше.

Ну, какие могут быть средства спасения в гражданской авиации?
Вот этим и должны заниматься профессионалы; наше же дело определить - надо это нам или нет.
Я думаю, что над этим вопросом занимались уже. И результат на лицо. Нет, и не будет спасательных систем для ЛА в гражданской авиации. Иначе давным давно уже сделали что нибуть.

Иначе говоря, готовы ли мы за это (в той или иной форме) платить.

А вопрос за что платить? И кому? И в какой форме? Я этого вообще не понимаю? Что могут сделать простые люди, не относящиеся к КБ?

В общем, пока я не услышал здесь ни одного довода, почему спасение (большинства) пассажиров гибнущего авиалайнера принципиально невозможно.

А вы сами предложите, вариант для размышлений, а не критику.

С уважением

Мнение специалистов: avia.ru/…/8406181150701847087111156437757_1.shtml?…

Да, взгляд изнутри - честный и профессиональный.
Не удержусь от двух цитат оттуда:

А может настал тот момент когда пилоты и пассажиры могут объединиться и снести существующую систему? Или пока мало малышей погибло? Посидим все по своим курилкам, подождем пока?
…
Пока мы не поймем что самое большое богатство и самый дорогой потенциал в природе это живые люди, совокупие факторов будет часто пересекаться.

В ситуации, когда система (очень мягко говоря) оставляет желать много лучшего - а потому и перестроить самоё себя не может (ни за какие деньги) - и надо бы поискать возможности спасения людей, а не только корабля (этим и так сейчас все будут заниматься).

Если переоборудование эксплуатируемого парка пробить трудно, то надо хотя бы заложить повышенные нормы по спасению пассажиров в требования к следующему поколению лайнеров.
А то меня всё время прикалывают эти инструктажи стюардесс по надеванию спас.жилетов… можно подумать, что этим устраняется главная опасность… 😎

Заканчивая для себя эту дискуссию, замечу своим ув. оппонентам, что перепроектирование и ремонт социально-экономических систем на порядок сложнее и дольше, чем технических.
Поэтому не стоит уповать, что удастся в обозримые сроки “устранить бардак в ГА” и тем сберечь жизни людей.
Быстрее и дешевле может оказаться техническое решение проблемы спасения пассажиров гибнущего лайнера.

С уважением ко всем

PS. Исключительно в порядке провокации (чтоб дискуссия без меня тут не затухала) предложу отделяющийся салон (выталкиваемый из фюзеляжа назад пневмозарядами после отстрела хвостовой части и вытягиваемый затем парашютиком), который разваливается на приемлемой высоте после торможения - после чего пассажиры приземляются в ложементах кресел с применением небольшого купола и надувных амортизаторов.
Вес отделяемого салона на 150 чел (без пассажиров и кресел) ~1 тонны (в т.ч. спас.система ~100 кГ), полный вес отделяемой части 20 тонн, вес индивидуальных спас.средств (купол+амортизаторы+кресло) 20 кГ/чел. 😁 😁 😁 😂 😜

Потому как серьёзно - придумать и просчитать конструкцию должны, конечно же, профессионалы; наше дело - заявить о приоритете ценностей: главное - сохранить жизнь людям. Как бы ни повела себя техника, которая по самой природе своей - ломается.

У тушки 3 тяжеленных двигла в хвосте, поэтому из плоского штопора она сама не выходит. Так было с

Это в каком году? И где?

Мнение специалистов: avia.ru/…/8406181150701847087111156437757_1.shtml?…

Думаю почти так и было.

А противоштопорный парашют - это система для летчиков-испытателей, а не для линейных пилотов…

Вот чего никогда не мог понять так это то, почему “линейные” пилоты, которые ежедневно перевозят сотни людей, имеют уровень подготовки ниже, чем скажем военные лётчики, или лётчики-испытатели.

Вот чего никогда не мог понять так это то, почему “линейные” пилоты, которые ежедневно перевозят сотни людей, имеют уровень подготовки ниже, чем скажем военные лётчики, или лётчики-испытатели.

Потому, в частности, что они ПЕРЕВОЗЯТ ПАССАЖИРОВ.
А летчик-испытатель - ИСПЫТЫВАЕТ машину, НА КОТОРОЙ НИКТО ДО НЕГО НЕ ЛЕТАЛ.
На самом деле чрезвычайные ситуации в ГА - очень редки, а при испытаниях новых машин - повседневны. Чтобы можно было создать как можно больше нестандартных ситуаций и режимов, и на основе проведенных испытаний - выработать рекомендации для линейных и строевых пилотов.
Опыт линейных пилотов и строевых не ниже, он просто ДРУГОЙ.

Частное мнение спеца кот. 20 лет отлетал испытательным борт инженером на ТУ-154 (А-Б-М) в Кб Ту .
" Самые лучшие движки Кузнецовские 35% запаса мощности, на поток ставят Солвьевские двиги, слабее, но экономичнее. Экипаж проспал момент, для обхода и принял решение на подъем… В результате превышенного угла атки произошел срыв в результате приведший к плоскому штопору, выводить эту машину из этого может далеко не каждый пилот… "
Кстати сегодня узнал что в соседнем подъезде жил летчик поднявший в последний раз ТУ-144 на Ля-Бурже в 1973, по просьбе советского руководства на втором полете попытался продемонстрировать то же самое что и Конкорд, в результате на втором полете после касания земли и набора высоты самолет просто развалился, т.к. был опытный в 400-ах метрах от земли, выжил штурман этого красавца д.Володя кот. в это время по просьбе командира варил суп для комнды на мирно стоящем 154-ом… 😕

На самом деле чрезвычайные ситуации в ГА - очень редки, а при испытаниях новых машин - повседневны. Опыт линейных пилотов и строевых не ниже, он просто ДРУГОЙ.

Это звучит правильно, но на практике получается, что линейные пилоты не в состоянии
справится с самолётом в чрезвычайной ситуации, потому что их этому не учили,
их учили, как не попасть в такую ситуацию. На самом деле это не моя мысль.
После истории с “ребёнком за штурвалом”, когда самолет упал из за неправильных
действий пилотов в “чрезвычайной” ситуации, в руководстве ГА появилось
предложение о введении дополнительной программы обучения гражданских
лётчиков управлению гражданскими самолётами в чрезвычайных ситуациях.

Посмотрите как, и в каком количестве, сейчас в России готовят лётчиков.
Намечается дефицит лётного состава. То, что происходит это просто преступление.

.

Вот нормальный акт расследования катастрофы тушки (плоский штопор). Всё исследовано под микроскопом и описано. А журналюги с “экспертами” только тюльку травят. Читаем:

“УТВЕРЖДАЮ”
Председатель
Межгосударственного
авиационного комитета

____________ Т.Г.Анодина

_____________ 2001 года

КОМИССИЯ ПО РАССЛЕДОВАНИЮ АВИАЦИОННЫХ ПРОИСШЕСТВИЙ
НА ВОЗДУШНОМ ТРАНСПОРТЕ

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ОТЧЕТ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ РАССЛЕДОВАНИЯ
КАТАСТРОФЫ

Тип воздушного судна: Ту-154М

Собственник: ЗАО “Яков Семенов”

Эксплуатант: ОАО “Владивосток Авиа”

Региональная авиационная администрация: ДОМТУ ВТ Минтранса РФ

Национальная принадлежность: Российская Федерация

Государственный регистрационный опознавательный знак: RА-85845

Место происшествия: 52° 7,604’ CШ; 104° 37,331 ВД; 22 км юго-восточнее а/п Иркутск

Дата и время: 03.07.01, 17 ч 08 мин (здесь и далее время указываемся по UTC), местное время 02 ч 08 мин 04.07.01

В соответствии со Стандартами и Рекомендациями Международной Организации Гражданской Авиации данный окончательный отчет выпущен с единственной целью предотвращения авиационных происшествий.
Расследование, проведенное в рамках настоящего отчета, не предполагает установления доли чьей-либо вины или ответственности.

СОДЕРЖАНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗОВАВШИХСЯ В ДАННОМ ОТЧЕТЕ

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

1. ФАКТИЧЕСКАЯ ИНФОРМАЦИЯ
   1.1. Истории полета
   1.2. Телесные повреждения
   1.3. Повреждения воздушного судна
   1.4. Прочие повреждения
   1.5. Сведения о личном составе
   1.6. Сведения о воздушном судне
   1.7. Метеорологическая информация
   1.7.1 Фактическая погода
   1.7.2 Прогнозируемая погода
   1.8. Средства навигации, посадки и УВД
   1.9. Средства связи
   1.10. Данные об аэродроме
   1.11. Бортовые регистраторы
   1.12. Сведения о состоянии элементов воздушного судна и их расположении на месте происшествия
   1.13. Медицинские сведения и краткие результаты патолого-анатомических исследований
   1.14. Данные о выживаемости пассажиров, членов экипажа и прочих лиц при авиационном происшествии
   1.15. Действия аварийно-спасательных и пожарных команд
   1.16. Испытании и исследования
   1.17. Информация об организациях и административной деятельности
   1.18. Дополнительная информация

2. А Н А Л И 3

3. ВЫВОДЫ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ

4. НЕДОСТАТКИ, ВЫЯВЛЕННЫЕ ПРИ РАССЛЕДОВАНИИ

5. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПОВЫШЕНИЮ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ

6. П Р И Л О Ж Е Н И Я

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗОВАВШИХСЯ В ДАННОМ ОТЧЕТЕ

* АБСУ - автоматическая бортовая система управления
* а/д - аэродром
* АМСГ - авиационный метеорологический сектор гражданский
* АнРЭО - авиационное и радиоэлектронное оборудование
* АП - авиационное происшествие
* а/п - аэропорт
* АСК - аварийно-спасательная команда
* АТБ - авиационно-техническая база
* АТУ - авиационно-техннческое училище
* АУАСП - автомат углов атаки и перегрузки с сигнализацией
* ВАРЗ-400 - Внуковский авиаремонтный завод
* ВЛП - весенне-летний период
* ВОХР - военизированная охрана
* ВС - воздушное судно
* ВС МТУ - Восточно-Сибирское межрегиональное территориальное управление
* ГА - гражданская авиация
* ГП - государственное предприятие
* ЗАО - Закрытое акционерное общество
* ГЦ БП ВТ - Государственный центр по безопасности полетов воздушного транспорта
* ДОМТУ - Дальневосточное окружное межрегиональное территориальное управление
* ЗАО - Закрытое акционерное общество
* ИАС - инженерно-авиационная служба
* ИВПП - искусственная взлетно-посадочная полоса
* КВС - командир воздушного судна
* КТА - контрольная точка аэродрома
* КТС - комплексный тренажер самолетный
* КуАЗ - Куйбышевский авиационный завод
* ЛОВД - линейный отдел внутренних дел
* ЛУГА - летное училище гражданской авиации
* МАК - Межгосударственный авиационный комитет
* МС - медицинская служба
* МЭТ - механизм триммирного эффекта
* ИМО ГА-95 - Наставление по метеорологическому обеспечению гражданской авиации
* НПП ГА-85 - Наставление по производству полетов гражданской авиации
* ОАО - Открытое акционерное общество
* ПАСОП - поисковое аварийно-спасательное обеспечение полетов
* ППР - после последнего ремонта
* ПДСП - производственно-диспетчерская служба предприятия
* ПСР - поисково-спасательные работы
* РЛЭ - Руководство по летной эксплуатации
* РП - руководитель полетов
* РПАСОП ГА - Руководство по аварийно-спасательному обеспечению полетов гражданской авиации
* РПСБ - региональная поисково-спасательная база
* СиД - самолет и двигатели
* СМУ - сложные метеорологические условия
* СНЭ - с начала эксплуатации
* СУ - силовая установка
* СОПП - служба организации пассажирских перевозок
* УГНБП - Управление по государственному надзору за безопасностью полетов
* ТО - техническое обслуживание
* УКВ - ультракоротковолновый диапазон радиочастот
* УНТОРАП ВТ - Управление научно-технического обеспечения расследования авиационных происшествий на воздушном транспорте
* UTC - скоординированное всемирное время

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

03.07.01 ночью, в простых метеоусловиях, при выполнении третьего разворота (для посадки с магнитным курсом 295° в а/п Иркутск) произошло столкновение с землей самолета Ту-154М RA-85845 Открытого акционерного общества “Владивосток Авиа” Дальневосточного МТУ ВТ Минтранса РФ.
В результате авиационного происшествия самолет полностью разрушился и сгорел. Находившиеся на борту ВС экипаж и пассажиры погибли.
Расследование проведено комиссией, назначенной приказом Председателя Межгосударственного авиационного комитета (МАК) от 03.07.01 №15/244-Р в составе:

Председателя:

• заместителя председателя МАК Теймуразова Р.А.,

Заместителей председателя:

• Начальника инспекции ВС МТУ ВТ Минтранса РФ Панькина Б.К.,
• Советника первого заместителя Министра транспорта РФ Сидорова П.С.
• Начальника отдела полевого расследования КРАП ВТ МАК Храмцова В.В.,

Членов комиссии:

• Заместителя председателя КРАП ВТ МАК Дробышевского С.В.,
• Главного конструктора ОАО “Рыбинские моторы” Матвеенко Г.П.,
• Начальника отдела исследования параметрической информации УНТОР ЛП ВТ МАК Зайко С.В.,
• Заместителя главного конструктора ОАО “Туполев” Гришина А.П.,
• Заместителя начальника УГНБП ГС ГА Минтранса РФ Лучшиша В.В.,
• Начальника отдела ИиГНБП ДОМТУ ВТ Минтранса РФ Будника A.M.

Уведомления об авиационном происшествии были направлены: в ГС ГА Минтранса РФ и МАК.

Сроки проведения расследования: начало - 03.07.01. Окончание - 13.08.01.

К расследованию АП привлекались специалисты ВС МТУ ВТ Минтранса РФ. ГП “Аэропорт Иркутск”, а/к “Байкал”, ДОМТУ ВТ Минтранса РФ, ОАО “Владивосток Авиа”, ОАО “ВАРЗ-400”, ГЦ БП ВТ, УНТОР ВТ МАК и ОАО “Туполев”.
Предварительное следствие проводилось Управлением Генеральной прокуратуры в Сибирском федеральном округе.
Окончательный отчет об авиационном происшествии подготовлен Межгосударственным авиационным комитетом.

1. Ф А К Т И Ч Е С К А Я И Н Ф О Р М А Ц И Я.

1.1. Истории полета

Экипаж самолета Ту-154М RA-85845 ОАО “Владивосток Авиа” Дальневосточного ОМТУ ВТ Минтранса РФ, в составе: КВС Гончарука B.C., второго пилота Диденко С.А., штурмана Сакрытина Ы.Н. и бортинженера Степанова Ю.А. выполнял регулярный пассажирский рейс ДД 352 по маршруту Екатеринбург – Иркутск - Владивосток 03.07.01.
Па борту ВС находились пять бортпроводников и 136 пассажиров, а также 75 кг почты, 935 кг багажа и 1160 кг груза.
28.06.01 экипаж прилетел рейсом ДД 351 (Владивосток - Иркутск - Екатеринбург) и отдыхал в пансионате «Селена».
Наземная подготовка, которая должна быть выполнена при замене одного члена экипажа перед вылетом из Владивостока (в данном случае замена второго пилота) - не проводилась, что являлось нарушением РОЛР-87 п.5.3.2.
Предполетную подготовку к рейсу ДД 352 экипаж начал 03.07.01 с прохождения медицинского осмотра в медпункте а/п Кольцово в 11 ч 36 мин. По результатам осмотра, все члены экипажа были допущены к выполнению полета без замечаний.
В 12ч 15мин экипаж прошел контроль штурманской подготовки.
В 12ч 20мин экипаж ознакомился с метеорологическими условиями (фактическими и прогнозом) в метеобюро. Метеоусловия по маршруту полета не препятствовали выполнению задания.
Решение на вылет КВС принял в 12ч 40мин.
Перед вылетом самолет был обслужен инженерно-техническим составом АТБ а/к “Уральские авиалинии” в а/п Кольцове по оперативной форме ТО А1. Замечаний экипажа по работе авиационной техники в предыдущем полете и при подготовке к данному полету не было.
В 13ч 47мин экипаж произвел взлет из аэропорта Кольцово.
Полет до первого пункта посадки а/п Иркутск на эшелоне проходил без отклонений и нарушений.
В процессе снижения ВС с целью посадки с магнитным курсом 295° при выполнении третьего разворота произошло столкновение самолета с землей.

1.2 Телесные повреждения

Телесные повреждения Экипаж Пассажиры Прочие
Со смертельным исходом 9 136 -
Серьезные - - -
Незначительные / отсутствуют - - -

В результате столкновения самолета с землей все находившееся на борту ВС погибли.

1.3 Повреждения воздушного судна

В результате авиационного происшествия самолет полностью разрушился и после возникновения пожара на земле сгорел.

1.4. Прочие повреждения

Прочих повреждений нет.

1.5. Сведения о личном составе

1.5.1. КВС: Гончарук Валентин Степанович

Дата рождения: 23.02.50
Класс: пилот 1-го класса ГА
Образование: Бугурусланское ЛУГА в 1974 г., ОЛАГА в 1984 г.
Допуск по минимуму погоды: 60x800
Общий налет: 13481 час
Налет на Ту-154: 3661 час
В качестве КВС: 1223 часа
Время работы в день АП
на земле 2 часа 11 минут
в воздухе 3 часа 21 минута
Прохождение обязательных проверок техника пилотирования - 13.06.01 (отлично),
самолетовождение - 27.06.01
Номер, дата выдачи и срок действия
свидетельства: 1П №005853, 05.08.97, 10.05.02

Имел в прошлом одно авиационное происшествие (поломку) 11.07.81 на самолете Ан-2 №07624 Владивостокского ОАО. При выполнении авиационно-химических работ в процессе взлета (на высоте не более 50 см) началась тряска двигателя с дальнейшим падением его мощности, после чего самолет просел и коснулся ВПП. В процессе пробега но ВПП и КПБ, частично залитых водой, из-за резкого торможения самолет совершил полный капот.
Причиной AП явилось падение мощности двигателя из-за наличия переменного контакта проводника зажигания свечи шестого цилиндра в распределителе магнето, вследствие нарушения технологии ремонта коллектора зажигания на АРЗ-24ГА, а также принятие решения по выполнению взлета с неподготовленной ВПП командиром звена Гончаруком B.C.
По результатам расследования было принято решение об освобождении от занимаемой должности Гончарука B.C. и перевода его на должность КВС.
Инцидентов в прошлом не имел.

1.5.2 Второй пилот: Диденко Сергей Александрович

Дата рождения: 17.08.60
Класс: пилот 2-го класса ГА
Образование: Сасовское ЛУГА в 1980 г., ОЛАГА в 1993 г.
Общий налет: 6802 часа
Налет на Ту-154: 2004 часа
Время работы в день АП
на земле 2 часа 11 минут
в воздухе 3 часа 21 минута
Прохождение обязательных проверок техника пилотирования - 23.06.01 (отлично),
самолетовождение - 10.10.2000
Номер, дата выдачи и срок действия
свидетельства: 11П №005525, 05.08.97, 14.05.02

Авиационных происшествий и инцидентов в прошлом не имел.

1.5.3 Штурман: Сакрытин Николай Николаевич

Дата рождения: 26.04.66
Класс: штурман 1-го класса ГА
Образование: Московский топографический политехникум (факультет аэрофотосъемки) в 1989 г.
Общий налет: 6429 часов
Налет на Ту-154: 4485 часов
Время работы в день АП
на земле 2 часа 11 минут
в воздухе 3 часа 21 минута
Прохождение обязательных проверок самолетовождение - 23.02.01 (отлично)
Номер, дата выдачи и срок действия
свидетельства: 1Ш №003917, 15.04.99, 18.04.02

Авиационных происшествий и инцидентов в прошлом не имел.

1.5.4 Бортинженер: Степанов Юрий Александрович

Дата рождения: 23.07.65
Класс: бортмеханик 2-го класса ГА
Образование: Иркутское АТУГА в 1986г.,
Иркутский ТГУ в 1994г.
Общий налет: 3244 часа
Налет на Ту-154: 954 часа
Время работы в день АП
на земле 2 часа 11 минут
в воздухе 3 часа 21 минута
Прохождение обязательных проверок Прохождение обязательных проверок проверка практической работы в воздухе в рейсовых условиях - 02.05.01 (отлично)
Номер, дата выдачи и срок действия
свидетельства: 111 БМ №002897, 11.03.97,08.11.01

Авиационных происшествий и инцидентов в прошлом не имел.

Все процедуры, связанные с проверками теоретических знаний и практических навыков экипажа, проводились своевременно.
Все члены экипажа прошли подготовку к полетам в ВЛП 2001 года и имели действующие свидетельства специалистов ГА.
Годовое медицинское освидетельствование члены экипажа прошли и по состоянию здоровья были допущены к выполнению полетов без ограничений.

1.6. Сведения о воздушном судне

Тип ВС, государственный номер: Ту-154М, RA-85845
Заводской № 86А735
Изготовитель ВС КуA3 (ОАО “Авиакор - авиационный завод”)
Дата выпуска: 30.09.86
Свидетельство о регистрации гражданского ВС № 5530 от 07.05.01
Сертификат летной годности гражданского ВС ДВ-942 от 28.04.01, продлен до 28.04.02
Назначенный ресурс 30000 часов, 15000 посадок, 20 лет
Гарантийный ресурс 4000 часов, 2000 посадок, 2 года
Межремонтный ресурс 9386 часов, 3715 посадок, 5,5 лет
Налет с начала эксплуатации: 20953 часа 17 минут
Число посадок: 11387
Число ремонтов: 3
Последний ремонт произведен на: ОАО “ВАРЗ-400”
Дата последнего ремонта 23.04.01
Наработал ППР 339 часов 59 минут
Число посадок ППР 102
Дата последнего периодического ТО: 01.07.01, ИАС ОАО «Владивосток Авиа», форма Б четная, к/н №135
Налет, число посадок после последнего периодического ТО: 39 часов 59 минут
Дата последнего оперативного ТО: 03.07.01, АТБ а/к «Уральские авиалинии», форма А1, к/н №8

Сведении о двигателях

СУ №1

Тип двигателя: Д-ЗОКУ-154 2серии
Заводской №: 03059329112449
Изготовитель: ОАО «Рыбинские моторы»
Дата выпуска: 25.06.91
Назначенный, гарантийный и межремонтный ресурсы 12000 часов, 5600 циклов (бюллетень от 22.09.97 №1593-БЭ-Г); 3000 часов, 1386 циклов, 6 лет; техническим актом Дальневосточного ОМТУ ВТ от 12.01.01 межремонтный ресурс продлен до 4200+30ч, 2310 циклов, 6 лет
Наработка с начала эксплуатации: 9509 часов 56 минут; 3202,4 цикла
Число ремонтов: 1
Последний ремонт произведен на: ОАО «РМ»
Дата последнего ремонта: 10.10.97
Наработал ППР: 3962 часа; 1137,3 цикла

СУ №2

Тип двигателя: Д-ЗОКУ-154 2серии
Заводской №: 59228812431
Изготовитель: ОАО «Рыбинские моторы»
Дата выпуска: 25.05.88
Назначенный, гарантийный и межремонтный ресурсы Решением ОАО “РМ” от 19.01.0.1 №207/006-086/97 установлен назначенный ресурс 15000 часов, 7000 циклов; 3000 часов, 1386 циклов, 6 лет; служебной запиской ОАО “РМ” от 19.01.01 № 168/028-045/2001, в связи со сменой собственника, межремонтный ресурс уменьшен до 4000 часов, 1845 циклов в течение 6 лет
Наработка с начала эксплуатации: 11998 часов 5 минут; 6227,1 цикла
Число ремонтов: 2
Последний ремонт произведен на: ОАО «РМ»
Дата последнего ремонта: 04.04.97
Наработал ППР: 3039 часов; 1618,1 цикла

СУ №3

Тип двигателя: Д-ЗОКУ-154 2серии
Заводской №: 59248512451
Изготовитель: ОАО «Рыбинские моторы»
Дата выпуска: 02.12.85
Назначенный, гарантийный и межремонтный ресурсы Решением ОАО “РМ” от 19.01.01 № 207/006-086/97 установлен назначенный ресурс 15000 часов, 7000 циклов; 3000 часов, 1386 циклов, 6 лет; служебной запиской ОАО “РМ” от 19.01.01 № 168/028-045/2001, в связи со сменой собственника, межремонтный ресурс уменьшен до 4000 часов, 1455 циклов в течение 6 лет
Наработка с начала эксплуатации: 11221 часа 11 минут; 5836 циклов
Число ремонтов: 3
Последний ремонт произведен на: ОАО «РМ»
Дата последнего ремонта: 26.12.97
Наработал ППР: 667 часов 11 минут; 290 циклов

В ходе работы комиссии по расследованию были проведены дополнительные расчеты по определению количества топлива на борту самолета перед взлетом из а/п Кольцово на основании данных МСРП-64, зафиксированных по каналу “суммарный остаток топлива”.
В результате установлено: общее количество авиатоплива (РТ) на борту самолета после его заправки в а/п Кольцове составляло не менее 28100 кг, при взлете - не менее 27700 кг. Авиатопливо было кондиционно.
Взлетная масса самолета составляла 97545 кг и не выходила за ограничения РЛЭ самолета Ту-154М. Центровка составляла САХ=25,49%, что не противоречило требованиям РЛЭ.
В целом техническая эксплуатация самолета в АТБ ОАО “Владивосток Авиа” осуществлялась в соответствии с требованиями нормативных документов. Специалисты инженерно-авиационной службы имели необходимую теоретическую подготовку, практические навыки и были допущены к самостоятельному обслуживанию.

1.7. Метеорологическая информация

1.7.1 Фактическая погода (замеренная по сигналу “Тревога”)

В 17ч 10 мин фактические погодные условия по данным АМСГ, наблюдавшиеся в районе а/п Иркутск, были следующими:

Ветер: 280°, 5 м/с (мачта), 290°, 5 м/с (у земли)
Видимость: 10 км
Облачность: облачность слоисто-кучевая, 4 октанта, высота нижней границы облаков 1100 м, сплошная верхняя
Осадки: отсутствовали
Температура: + 13°C
Точка росы: 12
Атмосферное давление: 710 мм рт.ст.

1.7.2 Прогнозируемая погода (в период с 13.00 до 01.00)

Ветер: 300°, 4 м/с
Видимость: 10 км
Облачность: значительная, высота нижней границы облаков 300 м,
кучево-дождевая, сплошная с нижней кромкой 3000 м
Осадки: Временами туман

Метеообеспечение полета в а/п Иркутск осуществлялось в соответствии с требованиями НМО ГА-95. Прогнозы погоды оправдались.

1.8. Средства навигации, посадки и УВД

При обеспечении полета по маршруту и захода на посадку на ИВПП с магнитным курсом 295° использовались следующие средства навигации, посадки и УВД аэродрома Иркутск: трассовый радионавигационный комплекс ТРЛК-11; аэродромный радиолокатор “Иртыш”; автоматический радиопеленгатор АРП-75; оборудование системы посадки ОСП, включающий 2 приводные аэродромные радиостанции ПАР-10С, установленные на БПРМ и ДПРМ; ВОР/ДМЕ состоящая из азимутального и дальномерного радиомаяков (РМА-90, РМД-90); радиомаячная инструментальная система посадки (РМС) СП-80 (ИЛС), состоящая из курсового и глиссадного маяков (КРМ, ГРМ); радиовещательная аэродромная система АТИС (отдельно с информацией на прилет).

1.9. Средства связи

При обеспечении полета по маршруту использовалась связь по УКВ на частоте 133,2 Мгц “Иркутск Контроль”, при заходе па посадку - 125,2 Мгц “Иркутск Подход” и 118,1 Мгц “Иркутск Вышка”.
Все средства связи работали без замечаний и в соответствии с техническими условиями.

1.10. Данные об аэродроме

Аэродром Иркутск относится к аэродромам класса “В”.
Имеет одну ВПП с искусственным покрытием.
Аэродром Иркутск расположен на правом берегу реки Ангары на юго-восточной окраине г.Иркутска в 8 км от центра города.
Абсолютная высота аэродрома (Наэр) 510,11 м.
Абсолютная высота КТА (Нкта) 497,45 м.
Магнитное склонение (М) западное - 02°04’ (эпоха 1993 г.).
Летное поле размером 6800x3200. Поверхность летного поля ровная с уклоном с востока до 0,02. Почва - выщелоченный чернозем с травяным покровом, грунт мягкий.
В 1300 м от перрона расположена бетонная ИВПП длиной 2765 м, шириной 45 м.
ИВПП понижается с юго-востока на северо-запад с уклоном 0,0094 (0,94%). Поперечных уклонов нет.
С обеих сторон ИВПП имеются бетонные пандусы, покрытые асфальтом шириной 17,5 м по длине 2500 м и шириной 7,5 м у юго-восточного конца ИВПП длиной 265 м.
Летная полоса (ЛП) включает оборудованную взлетно-посадочную полосу (ВПП) и простирается в поперечном направлении по обе стороны от оси ВПП на расстоянии 150 м.
Часть ЛП в пределах 70 м от оси ВПП (по обе стороны) спланирована и подготовлена таким образом, что сведен к минимуму риск повреждения ВС при приземлении с недолетом или выкатывании за пределы ВПП на всем протяжении ЛП.
Часть ЛП, расположенная перед порогами ВПП 12/30, укреплена асфальто-бетоном на всю ширину ВПП на расстоянии 50 м.
Свободная зона (СЗ) шириной 75 м и длиной 400 м находится за торцом ВПП-30 и 75x200 за торном ВПП-12, не имеет препятствий, выходящих за наклонную поверхность с восходящим уклоном 1,25%,
Концевые полосы торможения отсутствуют.
Высота порогов ИВПП относительно уровня моря (Нпор):
ВПП-12 483,9м;
ВПП-30 510,1 м.
Магнитные курсы посадки (Мкп) равны 115° и 295°.

1.11. Бортовые регистраторы

1.11.1 Речевой самописец

На бортовой магнитофон МАРС-БМ записываются переговоры между экипажем и диспетчером УВД, а также через встроенные в кабине экипажа микрофоны - все внутрикабинные переговоры. Лентопротяжный механизм магнитофона находится в первом техническом отсеке.
После АП блок 70А10 бортового магнитофона находился среди обломков разрушенной конструкции первого техотсека со следами незначительных механических повреждений и термического воздействия. Запись переговоров сохранилась в удовлетворительном состоянии и была использована при анализе причин АП.

1.11.2 Регистратор полетной информации

Самолет оснащен системой регистрации полетной информации МСРП-64М-2. Основной накопитель МЛП-14-5, расположенный в киле, был сорван с гнезда крепления и находился рядом с хвостовой частью самолета. Контейнер имел небольшие механические повреждения, запись параметров сохранилась в удовлетворительном состоянии и была использована при анализе причин АП. Дополнительный накопитель КБН-1-1, находившийся в первом техническом отсеке, сгорел.

1.12. Сведении о состоянии элементов воздушного судна и их расположении па месте происшествии

Самолет столкнулся с землей на удалении (S) 22 км с азимутом (Ам) 137° от КТА а/и Иркутск. Местность авиационного происшествия представляла собой поле прямоугольной формы размером 620x450. Поле со всех сторон было окружено лесом с высотой деревьев 20-25 м. Превышение места All относительно уровня моря 517 м (Набс = 517 м).
Место столкновения ВС с землей находилось в 160 м от кромки леса (от хвостовой части самолета) с курсом падения 220°. По линии падения ВС следов его соприкосновения с деревьями не имелось, что свидетельствовало о крутой траектории падения самолета.
В момент столкновения с землей самолет имел следующую конфигурацию: левый крен 35°, тангаж на пикирование 22°, магнитный курс 225°, приборная скорость 170 км/ч.
После столкновения самолета с землей произошел отрыв хвостового оперения в районе 3-й нервюры киля с последующим отрывом всех двигателей. В дальнейшем произошло разрушение левой амортстойки, отрыв левой и правой половин крыла, взрыв фюзеляжных и правого топливного бака №3 из-за детонации топливо-воздушной смеси. В результате взрыва нижняя обшивка центроплана осталась на месте удара самолета о землю, а верхняя его обшивка вместе с верхней и боковой частями обшивки фюзеляжа 2-го пассажирского салона улетела вперед по оси падения самолета с курсом около 220° на расстояние 110м от хвостовой части ВС. Направление движения частей фюзеляжа также подтверждалось направлением расположения остатков кабельного плана фюзеляжа, находящегося от места остатков кабины экипажа вперед по направлению падения на длину около 35 м.
Зона разброса фрагментов конструкции самолета составила площадь длиной 120 м и шириной 85 м.
В результате взрыва топливных баков, а также разрушения топливных магистралей и попадания керосина на горячие части двигателей, возник пожар.

1.13. Медицинские сведения и краткие результаты патолого-анатомпческих исследований

В результате судебно-медицинских исследований погибших пассажиров и членов экипажа установлено, что их тела подверглись грубому механическому воздействию с нарушением целостности внутренних органов вплоть до расчленения тел. В результате биохимических исследований от части трупов погибших карбоксигемоглобин в них не обнаружен.
По заключению судмедэксперта: “В части ткани почки, мышце и печени от трупа КВС обнаружен этиловый алкоголь. Однако, учитывая отсутствие алкоголя в крови, целой почке, желудке и кишечнике от этого трупа, а также высокотемпературное воздействие с последующим гнилостным изменением указанных образцов и возможное загрязнение топливом, следует считать полученные результаты относительными”.
Таким образом, полученные результаты не содержат однозначного ответа, позволяющего сделать вывод о нахождении КВС в состоянии алкогольного опьянения.
Результаты лабораторного исследования биологических тканей от трупов штурмана и двух бортпроводников на содержание в них алкоголя отрицательны. В связи со значительным разрушением тел остальных членов экипажа с последующим гнилостным изменением биологических тканей, исследования на алкоголь у них не проводилось.

1.14. Данные о выживаемости пассажиров, членов экипажа и прочих лиц при авиационном происшествии

В результате авиационного происшествия экипаж находился на своих рабочих местах, а обслуживающий персонал и пассажиры - в салоне.
На тела людей, находившихся на борту ВС, действовали перегрузки торможения, значительно превышающие пределы переносимости биологических тканей. Смерть пассажиров и членов экипажа наступила мгновенно в момент столкновения самолета с поверхностью земли.

1.15. Действии аварийно-спасательных и пожарных команд

Сигнал “Тревога” был объявлен руководителем полетов в 17ч 09 мин (02 ч 09 мин местного времени) после исчезновения па экране радиолокатора метки самолета в районе а/п Иркутск. По громкоговорящей связи были оповещены дежурные диспетчеры пожарноспасательной команды, РПСБ, ПДСП, ССТ, МС, ВОХР, АТК “Байкал”, СОПП, ЛОВД, аэродромной службы и службы связи.
Сигнал был принят всеми расчетами АСК и в 17 ч 17 мин они прибыли на место сбора в районе дальней стоянки.
Исходя из условий создавшейся ситуации (отсутствие дежурства поисковых вертолетов в ночное время суток, что является нарушением требований НПП ГА-85 п.4.14.1, т.к. полеты ВС, не обеспеченные поисковыми и аварийно-спасательными средствами, запрещаются и приказа ФАС России от 30.10.97 № 233, по которому поисково-спасательные экипажи вертолетов Ми-8 осуществляют дежурство круглосуточно), было принято решение провести поисковые работы наземным способом и в 17 ч 35 мин колонна наземной поисково-спасательной группы (НПСГ) отправилась в район предполагаемого падения самолета (третий разворот по схеме захода с курсом 295°).
В 19ч 10 мин НПСГ прибыла на место АП, расположенное в 4 км восточнее деревни Бурдаковка, и приступила к тушению пожара, предварительно выставив оцепление.
В 19 ч 24 мин пожар был ликвидирован.
Аварийно-спасательные работы были закончены в 19 ч 25 мин.
В а/п Иркутск НПСГ прибыла в 21 ч 30 мин, после чего был дан отбой тревоги.
Аварийно-спасательное обеспечение полетов на аэродроме и в районе ответственности ГП “Аэропорт Иркутск” осуществлялось в соответствии с требованиями регламентирующих документов.
Поисково-спасательное обеспечение полетов на территории Иркутского районного центра единой системы организации воздушного движения (РЦ ЕС ОВД) не обеспечено в соответствии с требованиями НПП ГА-85 и приказа ФАС России от 30.10.97 №233.

1.16. Испытания и исследования

В ходе работы комиссии по расследованию были проведены дополнительные исследования характеристик устойчивости, управляемости и функционирования системы управления и АБСУ, а также была выполнена оценка взлетной массы и центровки самолета Ту-154М RA-85845.
В процессе проведения исследований установлено:

• при возникновении и развитии особой ситуации в полете 03.07.01 характеристики продольной устойчивости и управляемости и несущие свойства самолета соответствовали характеристикам самолета-типа с массой 81,7+1,4 т. Величина центровки составляла 22,8+2% САХ;
• система управления и АБСУ в штурвальном режиме в каналах крена и курса в течение всего полета функционировали в соответствии со своими техническими характеристиками;
• выявленные особенности в функционировании РА-56 в канале руля высоты в штурвальном режиме (примерно 1° по рулю высоты или 10% от максимально-возможного хода штока РА-56 на пикирование) и диапазона триммпрования колонки штурвала МЭТом не оказали влияния на создание и развитие особой ситуации;
• максимальные усилия на колонке штурвала при ее отклонении, приведшему к сваливанию самолета, составили около 25 кг.

1.17. Информации об организации и административной деятельности

Открытое акционерное общество “Владивосток Авиа” входит в состав Дальневосточного ОМТУ ВТ Минтранса РФ и имеет Сертификат эксплуатанта №190/2, выданный ДОМТУ ВТ Минтранса РФ 1 1.05.01 и действительный до 19.05.03.
Контроль за деятельностью ОАО “Владивосток Авиа” осуществляет ДОМТУ ВТ Минтранса РФ.

1.18. Дополнительная информация

Приводится информация по анализу предшествующих АП по причинам потери пространственной ориентировки (см. Приложение).

2. А Н А Л И З

3 июля 2001 года в 11 часов 36 минут (здесь и далее приводится время UTC, 17 час 36 минут по Екатеринбургскому времени) экипаж самолета Ту-154 №85845 (КВС Гончарук B.C.) приступил к предполетной подготовке к рейсу ДД352 Екатеринбург-Иркутск. Нарушений режима отдыха и питания в период межрейсового отдыха с 28.06 по 3.07.01 отмечено не было. Подготовка к выполнению полета проходила без отклонений. Прогнозы и фактическая погода соответствовали нормативным документам и позволяли безопасно выполнить полёт. Заправка топливом обеспечивала полет до аэропорта назначения с АНЗ, потребного для полета па выбранные запасные аэродромы. Взлетный вес и центровка самолета не выходили за пределы ограничений, установленных РЛЭ.
Взлет в 13 часов 47 минут (19 час 47 минут по Екатеринбургскому времени) и набор высоты до 5000м выполнялись экипажем в штурвальном режиме работы системы управления, после чего был включен автоматический режим АБСУ в продольном и боковом каналах, который использовался вплоть до развития особой ситуации.
Полет самолета на эшелоне (барометрическая высота 10100м) проходил без особенностей.
В 16:50 (1:50 по Иркутскому времени) экипаж самолета начал снижение с эшелона полета с целью захода на посадку в аэропорту Иркутск. В процессе подготовки к снижению командиром ВС была проведена предпосадочная подготовка в полном объёме, в процессе которой он распределил обязанности членов экипажа следующим образом: “Пилотирование будет справа, связь, контроль - слева”. Выбрана система захода: “…, режим “Директор-ный””, и пр., в полном соответствии с картой контрольных проверок. Снижение осуществлялось при работе двигателей на режиме “малого газа” с приборной скоростью 530…540км/ч и с вертикальной скоростью 8…9м/с, что не противоречит рекомендациям РЛЭ.
Указанные КВС распределение обязанностей членов экипажа и система захода в соответствие с «Инструкцией по взаимодействию и технологии работы членов экипажа самолёта Ту-154М» и РЛЭ предусматривают, что второй пилот осуществляет активное пилотирование и отдает команды экипажу. Вмешательство КВС, обеспечивающего контролирующие функции, в пилотирование самолета осуществляется после информирования об этом экипажа.
К 16:58 самолет прошел контрольный пункт «Раздолье» (в 104км от зоны третьего разворота) на высоте 6000м и скорости по прибору 540км/ч. Экипаж доложил диспетчеру "845, 5700, «Раздолье». Диспетчер подхода а/п Иркутск разрешил снижение сначала до 2700м, а затем до 2100м к третьему разворочу. После доклада экипажа о подлете к высоте 2100м диспетчер дал разрешение па снижение до высоты 900м к третьему повороту и сообщил давление воздуха на уровне аэропорта 710 мм.рт.ст. Экипаж выполнил все процедуры по перестановке давления па эшелоне перехода 1800м.
После пролета траверза ВПП (см. рис. 1) в 17:05 па высоте 2100м, КВС проинформировал диспетчера об установлении визуального контакта с ВПП. Скорость при этом оставалась на уровне 540км/ч и от экипажа требовалось ее интенсивное уменьшение с целью достижения к высоте круга скорости 400км/ч для выпуска шасси. Этим объясняется наличие фактора спешки и интенсивного диалога во внутрикабинных переговорах. В соответствие с результатами исследования акустической информации психо-эмоциональное напряжение в экипаже монотонно повышалось.

Примечание: поступательная и вертикальная скорости согласно рекомендациями сборника «РОСС ДЖЕПП» (Восточная Сибирь и Дальний Восток РФ) раздел «Вход в район аэродрома», для самолётов, имеющих приборную скорость по кругу более 300км/ч, при снижении с высоты 3000м. должны быть не более 500км/ч и не более 15м/с соответственно.

В 17:05:40 для уменьшения поступательной скорости экипаж выпустил средние интерцепторы, а через 3 сек но команде КВС: «Полностью вываливай и гаси скорость, гаси скорость» экипаж, по-видимому, довыпустил интерцепторы на максимальный угол. Одновременно с этим КВС уменьшал вертикальную скорость снижения рукояткой «СПУСК-ПОДЪЕМ» пульта управления АБСУ, подводя самолет к высоте 900м (см. рис. 2).

Примечание: Об управлении самолетом с помощью рукоятки «СПУСК-ПОДЪЕМ» пульта управления АБСУ свидетельствует ход штока РА-56 и соответствующие отклонения руля высоты без изменения положения колонки штурвала, т.е. под управлением АБСУ. В результате высокоточной синхронизации звуковой и параметрической информации была выявлена особенность в управляющих действиях колесом «Спуск-подъём», выраженная в том, что отклонение колеса па управление вертикальной скоростью снижения в моменты времени 17:06:24,5 и 17:06:55,5 осуществлялись с небольшим опережением голосовых команд КВС. Данная особенность позволяет сделать вывод о том, что управление колесом «Спуск-подъём», осуществлял КВС.

Интерцепторы были убраны при достижении приборной скорости 420-425км/ч на высоте около 1000м над уровнем аэродрома, а КВС в 17:06:56 на высоте 900м перевел АБСУ в режим стабилизации высоты (При этом автопилот стремится поддерживать установленную в процессе включения высоту - 900…950 м в данном случае) и дал команду на выпуск шасси. Через 10 сек после этого диспетчер дал разрешение на выполнение 3-го разворота и на снижение до 850м к 4-му развороту. К этому моменту приборная скорость уменьшилась до З90…395км/ч. Режим работы двигателей в процессе снижения и в данный момент оставался на «Малом газе».

Примечание: Команд па выполнение пунктов карт контрольных проверок «После эшелона переходи» и «Перед третьим разворотом» от КВС не последовало. Данный факт непосредственного влияния на развитие аварийной ситуации не оказал, однако являлся нарушением РЛЭ ВС Ту-154М и «Инструкции по взаимодействию и технологии работы членов экипажа ВС Ту-154М» и следствием дефицита времени, появившегося в процессе уменьшения поступательной скорости и занятия заданной высоты полета.

Практически одновременно с постановкой опор шасси на замки экипаж начал выполнение третьего разворота, переведя самолет в левый крен 20…23° с помощью рукоятки «РАЗВОРОТ» пульта управления АБСУ. Данный ввод самолета в разворот после информации диспетчера о подлете к зоне 3-го разворота и фразы бортинженера “Шасси выпущены” был выполнен, наиболее вероятно, штурманом (Управление рукояткой «РАЗВОРОТ» ПУ удобно с рабочего место штурмана, не удобно для второго пилота и для КВС при управлении другой рукояткой “СПУСК-П ОДЪЕМ”, и является типичным в распределении обязанностей а экипаже) без информирования об этом экипажа и соответствующего подтверждения со стороны КВС или второго пилота. При этом КВС предупредил о падении скорости. Приборная скорость составляла 365км/ч, высота 900м. Для предотвращения падения скорости и с целью занятия высоты 850м КВС рукояткой «СПУСК-ПОДЪЕМ» перевел самолет в снижение и увеличил режим работы двигателей. Участие второго пилота в активном пилотировании, судя по внутрикабинным переговорам, сводилось к выполнению команд КВС и контролю показаний приборов.
Запоздалое и недостаточное увеличение режима работы двигателей (“Режим семьдесят… Семь пять режим …Восемьдесят режим…Восемь два…”) при нахождении самолета в левом развороте не привело к росту приборной скорости, а лишь позволило стабилизировать ее на уровне З55…360км/ч (на 10…15км менее рекомендуемой РЛЭ для данного этапа полета). Механизация крыла (закрылки, предкрылки) не выпускалась.
К 17:07:46 (за 35сек до столкновения с землей) па высоте около 850м местный угол атаки при нахождении самолета в левом развороте с крепом 20° увеличился до 16,5° (истинный 12.8°) с одновременным увеличением нормальной перегрузки до 1,2ед. При этом, в кабине самолета произошло срабатывание звуковой сигнализации АУАСП. Постепенное увеличение угла атаки происходило вследствие отклонения автопилотом (АБСУ) руля высоты “на кабрирование” для необходимого поддержания высоты полета, и явилось результатом интенсивного уменьшения приборной скорости в процессе выпуска шасси без увеличения режима работы двигателей (на “малом газе”) и уменьшения вертикальной составляющей подъемной силы из-за ввода самолета в крен.

Примечание: в соответствие с рекомендациями PЛЭ Ty-154М п. 4.4.4.а случае срабатывания сигнализации АУАСП экипаж должен был предпринять немедленные меры по увеличению скорости и если сигнализация не прекратилась, немедленно отдать колонку штурвала “от себя”.

В процессе работы сигнала АУАСП КВС отклонением рукоятки “СПУСК-ПОДЪЕМ” пульта управления АБСУ, а второй пилот отклонением колонки штурвала “от себя”, уменьшили местный угол атаки до 7°, нормальную перегрузку до 0,5ед и изменили угол тангажа самолета с 4,5° па кабрирование до -4° на пикирование. Сложение управляющих действий от автопилота и колонки штурвала привело к резкому увеличению вертикальной скорости снижения до значений, превышающих ожидаемые командиром ВС и вторым пилотом. С момента срабатывания сигнализации АУАСП наблюдается резкое повышение психоэмоционального напряжения в экипаже, особенно отчетливо проявляющееся у командира ВС и второго пилота (см. рис. 3).

Примечание: об отклонении колеса «Спуск-подъем» свидетельствует примерно одновременное перемещение вначале штока РА по тангажу и руля высоты на пикирование и последующее (примерно через 1 секунду) перемещение в ту ее сторону колонки штурвала. Установление вероятностной принадлежности управляющих действии командиру ВС и второму пилоту а данный момент времени стало возможным благодаря доказанному выше факту управления командиром ВС колесом «Спуск-подъём» за 20 секунд до этого момента.

Перемещение вторым пилотом штурвала привело к отключению автопилота сначала но каналу тангажа, а потом и по каналу крена. Отключение автопилота по каналу крена было произведено отклонением штурвала влево, что привело к увеличению левого крена с -20° до -30° (предельно допустимое значение). Дальнейшее пилотирование осуществлялось в штурвальном режиме. Повторное отклонение штурвала влево привело к еще большему увеличению левого крена сначала -44, а затем до -48°.
К моменту увеличения угла крена до 48° тангаж самолета достиг -7° на пикирование. Приборная скорость при этом увеличилась до 400км/ч, а высота полета уменьшилась до 750м. На интенсивное кренение отреагировал второй пилот “Стоп!, стоп!, куда, куда!”. Энергичные отклонения штурвала влево вправо практически на максимальную величину обусловлены, наиболее вероятно, вмешательством КВС в контур управления и потерей его ориентации в пространственном положении самолёта, ввиду того, что определение пространственного положения при больших углах крена и тангажа по индикации ПКП-1 Ту-154 (вид с самолёта на землю – аналогичная индикация применяется на всех современных отечественных и зарубежных самолетах) затруднено, а так же тем, что перед 3-м разворотом самолёт вошёл в облачность (фраза КВС в 17:06:17: «Вот вошли в облачность, Юра…»), и экипаж не имел возможности наблюдения естественного горизонта и наземных ориентиров (огней) в этих условиях ночью (см. рис. 4).

Примечание: Указанная выше потеря пространственного положения по крепу неоднократно повторяется па современных отечественных и зарубежных самолетах, имеющих так называемую «прямую» индикацию крена (по типу «вид с самолета на землю»). Практически такими же были действия пилотов на самолете Ту-154Б-2 RA-85164, потерпевшем катастрофу, а рейсе Южно–Сахалинск - Хабаровск (06.12.95). Так же, до визуального обнаружения наземных ориентиров не мог определить направление кренения экипаж самолета А-310 под Междуреченском. Неоднократно выдаваемые рекомендации по результатам предыдущих расследований не имеют практической реализации ни в виде изменения формы индикации, ни в виде усовершенствования форм тренажерной и летной подготовки, содержащей упражнения по выводу из сложного пространственного положения (см. Приложение).

Действия КВС после вмешательства в контур управления были рефлекторными и являлись реакцией на акселерационные возмущения при знакопеременных изменениях угловых скоростей вращения по крену, что является характерным в случае отсутствия или непонимания информации о пространственном положении ВС, представляемой приборами. Таким образом, при нахождении самолета в левом крепе, КВС отклонял штурвал влево, реагируя на положительное угловое ускорение (+4 град/сек2), реализовавшееся после предшествующего интенсивного отклонения штурвала вправо. Две перекладки элеронов (17:07:55 и 17:07:59) с большими амплитудами отклонения являются закономерными реакциями пилотирующего летчика па аналогичные ощущения от возникших знакопеременных угловых ускорений или неполного взаимопонимания между пилотами, каждый из которых по-своему парировал осложнение ситуации в полёте.
Второй пилот, находившийся в контуре управления и, по-видимому, не терявший контроль за показаниями ПКП-1, имел более достоверное представление о пространственном положении воздушного судна, что подтверждается репликой второго пилота: «Стоп, стоп, куда, куда?!!!» В момент времени 17:07:59 второй пилот, вероятно, разобравшись в пространственном положении самолета, определяет, что самолет находится в левом крене и произносит фразу «Давайте вправо!!!».
В 17:07:59 (за 22с до столкновения с землей) экипаж при левом крене -45° резко отклонил штурвал «на себя», руль высоты при этом отклонился до -24° па кабрирование (практически до упора). Такое интенсивное и значительное отклонение руля высоты привело к увеличению нормальной перегрузки до 2ед, угла тангажа до 20°, выводу ВС на закритические углы атаки (местный угол атаки более 45°, истинный более 29") за 3 секунды, и к сваливанию самолета с последующим переходом в штопор. С этого момента психо-эмоционалыюе напряжение членов экипажа достигло уровня стресса.
Интенсивное отклонение колонки штурвала «на себя», скорее всего, явилось реакцией пилота на рост вертикальной скорости снижения, достигшей к этому моменту значений более 20м/с, а также реакцией на срабатывание сигнализации задатчика радиовысотомера, настроенного на 740…750м (при заданной диспетчером 850м), и было обусловлено стремлением экипажа поддержать высоту полета и уменьшить вертикальную скорость снижения.
Следует отметить, что уменьшение вертикальной скорости снижения и поддержание высоты полета, в данной ситуации, при скорости около 400км/ч могло быть обеспеченно выводом самолета из глубокого крена без отклонения колонки штурвала “на себя”, что увеличило бы вертикальную (земную) составляющую перегрузки на 0.25…0.3ед.

Примечание: Действия пилотов по выводу из спирали, состоящие в отклонении колонки штурвала «на себя» с цепью прекращения снижения, являются неоднократно повторяющейся, типичной ошибкой. Рекомендации по необходимому обучению выхода из спирали, выдаваемые в результате расследований, остаются без внимания (см.Приложение).
Энергичное отклонение штурвала, вероятно, стало следствием неправильной оценки пилотом(ами), наиболее вероятно командиром ВС, нагрузки на штурвале, которая была снята механизмом триммирования (МЭТ) под действием автопилота в режиме стабилизации высоты, что привело к приложению пилотом(ами) привычных, но излишних в данной ситуации усилий к колонке штурвала. После отключения автопилота по тангажу в результате отклонения колонки штурвала вторым пилотом (как реакция на срабатывание АУАСП) усилия кнопкой “стриммированы” не были, а находящийся вне штурвального управления, КВС возможности сенсорной оценки усилий, до “взятия” штурвала “на себя”, не имел.

Примечание: К этому моменту шток МЭТ под управлением автопилота вышел практически полностью (с 2…Змм на эшелоне до 23мм в момент происшествия). В данном положении штока МЭТ коэффициент передачи от колонки штурвала к рулю высоты (эффективность штурвального управления), в соответствие с законом управления, увеличен, по сравнению с нейтральным положением штока на 30%, а усилия на колонке штурвала уменьшены до 25кг вместо 40кг. Отсутствие сигнализации о том, что шток МЭТ вышел на максимальную величину, не позволило экипажу своевременно спрогнозировать уменьшение усилий на колонке штурвала. Тем не менее, следует отметить, что на средней приборной панели самолета располагается индикатор ИНЗ-2Б и светосигнальное табло “НЕЙТРАЛ ТАНГАЖ”, информирующие пилотов об отклонении МЭТ от нейтрального положения, а в РЛЭ содержится рекомендация по установлению триммера в “нейтраль” перед отключением АБСУ.

Процесс протекания особой ситуации вплоть до катастрофической был скоротечным (15 сек). Кратковременная «отдача» пилотами штурвала «от себя» и увеличение режима работы двигателей до взлетного режима не смогли обеспечить выход его из устойчивого режима плоского штопора.
Снижение самолета в режиме штопора проходило с вертикальными скоростями до 100м/с. Попытки экипажа выйти из режима штопора и прекратить снижение самолета были безрезультатны, ввиду дефицита высоты, а также из-за отсутствия практического опыта вывода самолета из сложною пространственного положения на малых высотах (в Программах подготовки летного состава отсутствуют упражнения как в тренажёрной, так и в лётной подготовке по выводу самолета из режимов близких к «срывным» при глубоких кренах). Самолет столкнулся с землей в 17:08:21 UTC (2:08:21 местного времени).

3. В Ы ВОД Ы И 3 А К Л Ю Ч Е Н И Я

В Ы В О Д Ы

1. Самолет, двигатели, системы и оборудование в полете были испранны. Масса и центровка самолета не выходили за установленные ограничения.
2. Система управления самолетом как в автоматическом, так и в штурвальном режиме функционировала в соответствии с требованиями, заложенными в конструкции и технической документации.
3. Службы Управления воздушным движением и метеобеспечения работали в соответствии с действующими правилами. Фактические метеоусловия влияния па исход полета не оказали. Полет проходил в простых метеоусловиях.
4. Движение самолета па заключительном этапе полета в процессе возникновения и развитие аварийной ситуации полностью определялось управляющими действиями экипажа.
5. Командир воздушного судна перед снижением для посадки в Иркутске распределил обязанности: Пилотирование справа (2 пилот), контроль и связь слева (КОС).

Возникновение и развитие аварийной ситуации при заходе на посадку явились следствием нарушения взаимодействия в экипаже, что привело к неоднократному вмешательству в управление самолетом в автомагическом режиме полета командира воздушного судна, отсутствию должного контроля за выдерживанием основных параметров полета (скорость, высота, крен, тангаж), невыполнением процедур, предписанных «Инструкцией по взаимодействию и Технологией работы членов экипажа самолета Ту-154М», утвержденной Указанием ФАС России от 18 ноября 1997 г. №75/И и Руководством по летной эксплуатации самолета Ту-154М, введенном в действие МГА СССР 4.06.1986 г.
В результате в процессе 3-его разворота самолет был выведен на углы атаки срабатывания сигнализации, предупреждающей о приближении к критическим режимам.
Практически одновременная не скоординированная реакция командира воздушного судна (через автопилот) и 2-го пилота (через штурвал ручного управления) явилась несоразмерной, что привело к крутому снижению самолета с превышением допустимых ограничений по углу крепа. Действия командира воздушного судна по выводу самолета из опасного режима снижения резким взятием штурвала «на себя» были неадекватными сложившейся ситуации, что привело к сваливанию самолета, переходу его в штопор и столкновению с землей. Факторами, способствующими развитию особой ситуации, явились: уменьшение приборной скорости полета после выпуска шасси на 10…15 км/ч ниже рекомендованной, запоздалое и недостаточное увеличение режима работы двигателей для поддержания требуемых скоростей полета и высоты.
Несогласовапным и неадекватным действиям пилотов способствовали фактор спешки в выполнении предписанных процедур, высокий уровень психо-эмоцнопального напряжения, граничащего со стрессом.

З А К Л Ю Ч Е Н И Е

Причиной катастрофы самолета Ту-154М RA-85845 явился вывод самолета управляющими действиями экипажа на закритические углы атаки с последующим переходом в режим сваливания и штопора, разрушению самолета при столкновении с землей.
Катастрофа явилась следствием нарушения взаимодействия в экипаже при установленном командиром ВС разделении обязанностей по пилотированию и отсутствия должного контроля за выдерживанием основных параметров полета в процессе исхода на посадку, регламентированного “Руководством но летной эксплуатации самолет Ту-154М”, “Инструкцией по взаимодействию и технологией работы экипажа самолета Ту-154М”.

4. Н Е Д О С Т А Т К И, В Ы Я В Л Е Н Н Ы Е П Р И Р А С С Л Е Д О В А Н И И

4.1. Непомерная производственно-техническая документация в АТБ ОАО “Владивосток Авиа” ведется с многочисленными недостатками. Так, при анализе формуляра двигателя №1 в акте на продление ресурса выявлено отсутствие записей о контроле параметров двигателя при продлении, не указаны все дефекты, которые были выявлены при продлении ресурса.

• учет наработки планера велся с введением коэффициентов пересчета для самолетов Ту-154, допущенных к полетам в 102 тонном варианте (самолет допущен к выполнению полетов в 100 тонном варианте);
• при установке двигателя №3 на самолет была выполнена форма Ф1 (к/н 152 от 07.10.00), что являлось нарушением требовании регламента РО-90, т.к. при замене двигателя необходимо выполнять форму Ф2+ФЗ;
  в формуляре ОСУ отсутствуют записи о контроле параметров с января 1998 года.
  4.2. При выполнении капитального ремонта в ОАО “ВАРЗ-400” допущены следующие недостатки:
• в деле ремонта отсутствует перечень выполненных работ и порядок устранения замечании по заключению НЦ ПЛГ ГВС ГосНИИ ГА. Кроме карты выполненных работ по результатам второго испытательного полета, другие документы, подтверждающие устранение замечаний ГосНИИ ГА, в деле ремонта отсутствуют;
• в разделе “Индивидуальные особенности” формуляра планера была сделана ссылка па отчет ГосНИИ ГА без указания его наименования, номера, даты и цели выполнения работ.

4.3. В РЛЭ самолета Ту-154М в разделе “Выполнение полета” все технологические операции описаны для экипажа, состоящего из трех человек - КВС, второй пилот, бортинженер, а фактически весь парк самолетов Ту-154М эксплуатируется экипажами, состоящими из четырех человек, включая штурмана. Типовая “Инструкция по взаимодействию и технология работы членов экипажа самолета Ту-154М” разработана для выполнения полетов экипажами в составе четырех человек. Различия в нормативной документации при описании одних и тех же операций и ограничений не дают однозначного, конкретного понимания действий для летного состава.

4.4. В программах подготовки и тренировки летного состава на КТС и в реальных полетах не предусматриваются тренировки по распознаванию и выводу самолета из глубоких крепов с большими углами тангажа, что риводит к неправильным действиям пилотов тяжелых самолетов при попадании в особые ситуации.

4.5. В процессе работы комиссии по расследованию была проверена организация летном работы (ОЛР) в ОАО “Владивосток Авиа”, в ходе которой были вскрыты следующие недостатки:

• организационная структура в АЭ самолетов Ту-154 и Як-40 не соответствует типовой. Командир АЭ выполняет полеты в качестве КВС самолета Ту-154, не имея допуска к инструкторской работе на данном типе, что не соответствует квалификационным требованиям;
• план-график работы и отдыха летного состава не охватывает декадного периода и не содержит информации учета летного и рабочего времени с нарастающим итогом в течение месяца; - контроль за ведением заданий па тренировку по ежеквартальным заходам и СМУ, на подтверждение минимумов командиров ВС, командно-летным составом ЛЭ не осуществляется;
• при проверке летного состава согласно сроков НПП ГА-85 необоснованно подменяются ночные полеты дневными, что превратилось в систему;
• командно-летным составом не выполняются требования НПП ГА-85, Руководства по ОЛР в части формирования закрепленных экипажей и допуска к полетам при замене членов экипажа.

4.6 В РЭ и “Паспорте регулировочных данных управления самолетом согласно ТУ-8215” допущена ошибка по указанию допустимого диапазона наклона колонок штурвала вперед ±15’. Фактически, согласно общим указаниям по балансировке, допустимый диапазон наклона штурвальной колонки составляет 1°10’±15’. Таким образом, указанный в деле ремонта и формуляре планера угол наклона штурвальной колонки +55’ соответствует установленным ограничениям.

4.7 В ходе расследования выявлено несоответствие технической документации на ремонт и техническую эксплуатацию самолетов Ту-154М в части регулировки подключения дополнительного полетного загружателя (ДПЗ) в канале тангажа. Имеются несоответствия в величине хода колонки штурвала «на себя» до подключения ДПЗ (-80+5мм вместо -65+5мм). В ремонтной документации на самолет Ту-154М (Руководство по капительному ремонту, ТУ, чертежах, и т.д.) изменение настройки не учтено. Аналогичные недостатки имеются в эксплуатационной документации (РО, РЭ, ТК).

5. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПОВЫШЕНИЮ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОМ
   ГС ГА Министерства транспорта России:

5.1. Обстоятельства и причины катастрофы с самолетом Ту-154М КА-85845 изучить на специальных разборах, используя материалы расследования, со всеми специалистами, обеспечивающими полеты.

ГС ГА Министерства транспорта России, ОАО “Туполев”:

5.2. Изменить порядок выпуска механизации при выполнении маневра захода на посадку на самолетах Ту-154 всех модификаций, выполняя его в следующем порядке:

• предварительный выпуск механизации - закрылки 15°;
• выпуск шасси;
• довыпуск механизации и промежуточное положение - закрылки 28°;
• полный выпуск механизации - закрылки 36°/45°.
  Это позволит увеличить запас по углу атаки и расширить диапазон эксплуатационных скоростей при выполнении предпосадочного маневра.
  Рекомендовать экипажам самолетов Ту-154, доработанных по бюллетеням 154-5203КУ (для Ту-154Б) и 154-5210БУ (для Ту-154М), выполнение захода на посадку по методике захода с поздним выпуском шасси.
  В связи с вышеизложенными рекомендациями, для обеспечения безопасности полетов на самолетах Ту-154, обязать авиакомпании, эксплуатирующие эти самолеты, выполнить доработки по бюллетеням 154-5203БУ, 154-5210БУ по обеспечению захода на посадку самолетов Ту-154Б и Ту-154М (соответственно) с выпуском механизации и шасси па глиссаде, 154-3576БУ/БЭ по доработке системы управления стабилизатором.

5.3. Рассмотреть вопрос о перенастройке сигнализации БСПК «Крен велик» с величин 33°±4° до величины 30°±2° для более раннего предупреждения экипажа о приближении к максимально допустимому крену, т.к. управление самолета Ту-154 является «легким» и самолет более интенсивно поддается управляющим воздействиям пилотов по крену, чем другие ВС.

5.4. Дать рекомендации экипажам по контролю текущих углов атаки па различных этапах с целью предотвращения выхода самолета Ту-154 на срабатывание АУАСП.

5.5. Установить дополнительный повторитель системы АУАСП па приборной доске второго нилота или переместить существующий на среднюю приборную доску для доступного контроля КВС и второго пилота.

5.6. Провести разовую проверку самолетов Ту-154М, прошедших капитальный ремонт, па предмет правильности регулировки диапазона подключения ДПЗ в канале тангажа.

5.7. Поручить ОАО “Авиакор-авиацнонный завод” привести в соответствие требованиями ремонтной н эксплуатационной документации по подключению ДПЗ в канале тангажа с учетом изменения регулировки с 80±15мм до 65±5мм (лист извещения №154.5000.21912.975 к ТУ-8215 (издание 1) от 29.07.1986г.).

5.8. Рекомендовать при прохождении курсов повышения квалификации н учебных центрах ГА проводить тренировку на комплексных тренажерах и в аэродромных условиях для отработки правильных действий экипажа по восстановлению нормального режима полета при выводе из глубоких крепов и больших углов атаки н тангажа.

5.9. При проектировании и создании новых ВС рекомендовать рассмотреть вопрос использования систем индикации пространственного положения с принципом индикации «с земли па самолет», или разработать дополнительные требования к системам индикации по принципу «с самолета на землю» с целью исключения ошибок при считывании информации о положении самолета и устранения затруднений при попадании пилотов в ситуации с большими углами крепа и тангажа.

5.10. Предусмотреть сигнализацию, способную выдать информацию экипажу о полном использовании хода механизмов триммирования в продольном и боковом каналах, для оценки возможностей АБСУ на всех режимах полета.

ГС ГА Министерства транспорта России:

5.11. Организовать проверку комплексных тренажеров самолетов Ту-154, Ту-134, Ту-204, Ил-62, Ил-76, Ил-86, Ил-96 в авиакомпаниях и учебных центрах ГА на их соответствие параметрам, заданным заводами изготовителями.

5.12. Пересмотреть квалификационные требования к кандидатам на переучивание на тяжелые типы ВС, а также к кандидатам на ввод в строй в качестве КВС. Повысить требования к кандидатам с целью предотвращения попадания неквалифицированных специалистов па ВС первого класса.

5.13. Во избежание излишнего отвлечения экипажа от пилотирования в процессе захода на посадку, рекомендовать диспетчерам УВД давать указания экипажу на прослушивание информации АТИС, лишь в том случае, когда произошли существенные изменения метеорологических параметров или режима работы технических средств обеспечения захода па посадку и посадки.

5.14. Унифицировать «Инструкции по взаимодействию и технологии работы экипажей» по каждому типу ВС вне зависимости от авиакомпании, где они эксплуатируются.

5.15. Привести в соответствие РЛЭ самолета Ту-154 и «Инструкцию по взаимодействию и технологию работы членов экипажа Ту-154М», предусмотрев в РЛЭ наличие четвертого члена экипажа - штурмана (в действующем РЛЭ Ту-154М порядок работы и обязанности штурмана не регламентированы).

5.16. Рассмотреть вопрос о внедрении антистрсссовой терапии летного состава.

5.17. Рассмотреть вопрос о материальной заинтересованности в выполнении контролирующих полетов инспектората ГС ГА Минтранса РФ и инспектората его территориальных органов, имеющих действующие летные свидетельства.
Определить правовое обоснование включения в состав экипажей летно-ипспекторского состава ГС ГА Минтранса РФ и его территориальных органон.

5.18. ЛИИ им. М.М.Громова провести летные исследования действий пилотов при снижении и в полете по кругу при штурвальном и автоматическом управлении АБСУ TУ-154.
Разработать рекомендации по улучшению совместимости ручного и автоматического управления.
Разработать курс обучения линейных пилотов по распознаванию и предотвращению сваливания на режимах взлета и захода па посадку.

5.19. Поручить ГосНИИ ГА совместно с ОАО “Туполев” и ГосНИИ “Аэронавигация” внести изменения в программы летных испытаний после ремонта, предусмотрев порядок реализации выводов заключений о соответствии характеристик ВС типовым.

5.20. ГосНИИ ГА совместно с ОАО “Туполев” и ОАО "НПО “Сатурн” рассмотреть вопрос о внесении в РЛЭ самолетов Ту-154М дополнений, учитывающих ухудшение характеристик двигателей (увеличение расхода топлива и тяговых характеристик и т.п.) в процессе длительной эксплуатации.

5.21. ОАО “ВАРЗ-400” устранить выявленные недостатки и совместно с ГосНИИ ГА определить порядок организации работ по выполнению рекомендаций заключений НЦ ПЛГ ГВС ГосНИИ ГА по оценкам основных летных характеристик самолетов после ремонта.

5.22 ОАО “ВАРЗ-400” внести изменения в “Паспорт регулировочных данных управления самолетом согласно ТУ-8215” с указанием правильного диапазона допустимого наклона колонки штурвала вперед.

5.23 Дальневосточному ОМТУ ВТ Минтранса РФ, ОАО «Владивосток Авиа» устранить недостатки при продлении ресурсов изделиям авиационной техники, а также устранить недостатки в ведении пономерной и производственно-технической документации.

5.24 ГС ГА Минтранса РФ совместно с Росавиакосмосом провести проверку применяемых в эксплуатации чипов магнитной лепты бортовых регистраторов, в частности и аварийных накопи гелях, с целью исключить установку и использование магнитных лепт, не включенных в техническую документацию на эти системы.

5.25 ГС ГА Минтранса РФ рассмотреть вопрос о модернизации, находящихся в эксплуатации программных комплексов по обработке записей бортовых регистраторов, с целью повышения качества предоставляемой ими информации и обеспечения возможности более полного использования этой информации в ходе мероприятий по обеспечению безопасности полетов, в частности, для расследования авиационных происшествий и инцидентов.

Председатель комиссии:
Р.А.Теймуразов

Заместители председателя комиссии:
Члены комиссии:
В.К.Панькин
П.С.Сидоров
В.В.Храмцов

Члены комиссии:
С.В.Дробышевский
Г.П.Maтвеенко
Зайко С.В.
Гришин А.Н.
Лучинин В.В.
Будник А.М.

[quote=Боцман;337909]
Вот нормальный акт расследования катастрофы тушки (плоский штопор). Всё исследовано под микроскопом и описано. А журналюги с “экспертами” только тюльку травят. Читаем:

К сожалению веры таким бумагам в последнее время нет НИКАКОЙ… К сожалению 😦 Каждый прикрывает свою з…у…