Search in topic

под Донецком разбился самолет почему небыло парашютов?

На самом деле чрезвычайные ситуации в ГА - очень редки, а при испытаниях новых машин - повседневны. Опыт линейных пилотов и строевых не ниже, он просто ДРУГОЙ.

Это звучит правильно, но на практике получается, что линейные пилоты не в состоянии
справится с самолётом в чрезвычайной ситуации, потому что их этому не учили,
их учили, как не попасть в такую ситуацию. На самом деле это не моя мысль.
После истории с “ребёнком за штурвалом”, когда самолет упал из за неправильных
действий пилотов в “чрезвычайной” ситуации, в руководстве ГА появилось
предложение о введении дополнительной программы обучения гражданских
лётчиков управлению гражданскими самолётами в чрезвычайных ситуациях.

Посмотрите как, и в каком количестве, сейчас в России готовят лётчиков.
Намечается дефицит лётного состава. То, что происходит это просто преступление.

.

Вот нормальный акт расследования катастрофы тушки (плоский штопор). Всё исследовано под микроскопом и описано. А журналюги с “экспертами” только тюльку травят. Читаем:

“УТВЕРЖДАЮ”
Председатель
Межгосударственного
авиационного комитета

____________ Т.Г.Анодина

_____________ 2001 года

КОМИССИЯ ПО РАССЛЕДОВАНИЮ АВИАЦИОННЫХ ПРОИСШЕСТВИЙ
НА ВОЗДУШНОМ ТРАНСПОРТЕ

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ОТЧЕТ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ РАССЛЕДОВАНИЯ
КАТАСТРОФЫ

Тип воздушного судна: Ту-154М

Собственник: ЗАО “Яков Семенов”

Эксплуатант: ОАО “Владивосток Авиа”

Региональная авиационная администрация: ДОМТУ ВТ Минтранса РФ

Национальная принадлежность: Российская Федерация

Государственный регистрационный опознавательный знак: RА-85845

Место происшествия: 52° 7,604’ CШ; 104° 37,331 ВД; 22 км юго-восточнее а/п Иркутск

Дата и время: 03.07.01, 17 ч 08 мин (здесь и далее время указываемся по UTC), местное время 02 ч 08 мин 04.07.01

В соответствии со Стандартами и Рекомендациями Международной Организации Гражданской Авиации данный окончательный отчет выпущен с единственной целью предотвращения авиационных происшествий.
Расследование, проведенное в рамках настоящего отчета, не предполагает установления доли чьей-либо вины или ответственности.

СОДЕРЖАНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗОВАВШИХСЯ В ДАННОМ ОТЧЕТЕ

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

1. ФАКТИЧЕСКАЯ ИНФОРМАЦИЯ
   1.1. Истории полета
   1.2. Телесные повреждения
   1.3. Повреждения воздушного судна
   1.4. Прочие повреждения
   1.5. Сведения о личном составе
   1.6. Сведения о воздушном судне
   1.7. Метеорологическая информация
   1.7.1 Фактическая погода
   1.7.2 Прогнозируемая погода
   1.8. Средства навигации, посадки и УВД
   1.9. Средства связи
   1.10. Данные об аэродроме
   1.11. Бортовые регистраторы
   1.12. Сведения о состоянии элементов воздушного судна и их расположении на месте происшествия
   1.13. Медицинские сведения и краткие результаты патолого-анатомических исследований
   1.14. Данные о выживаемости пассажиров, членов экипажа и прочих лиц при авиационном происшествии
   1.15. Действия аварийно-спасательных и пожарных команд
   1.16. Испытании и исследования
   1.17. Информация об организациях и административной деятельности
   1.18. Дополнительная информация

2. А Н А Л И 3

3. ВЫВОДЫ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ

4. НЕДОСТАТКИ, ВЫЯВЛЕННЫЕ ПРИ РАССЛЕДОВАНИИ

5. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПОВЫШЕНИЮ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ

6. П Р И Л О Ж Е Н И Я

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗОВАВШИХСЯ В ДАННОМ ОТЧЕТЕ

* АБСУ - автоматическая бортовая система управления
* а/д - аэродром
* АМСГ - авиационный метеорологический сектор гражданский
* АнРЭО - авиационное и радиоэлектронное оборудование
* АП - авиационное происшествие
* а/п - аэропорт
* АСК - аварийно-спасательная команда
* АТБ - авиационно-техническая база
* АТУ - авиационно-техннческое училище
* АУАСП - автомат углов атаки и перегрузки с сигнализацией
* ВАРЗ-400 - Внуковский авиаремонтный завод
* ВЛП - весенне-летний период
* ВОХР - военизированная охрана
* ВС - воздушное судно
* ВС МТУ - Восточно-Сибирское межрегиональное территориальное управление
* ГА - гражданская авиация
* ГП - государственное предприятие
* ЗАО - Закрытое акционерное общество
* ГЦ БП ВТ - Государственный центр по безопасности полетов воздушного транспорта
* ДОМТУ - Дальневосточное окружное межрегиональное территориальное управление
* ЗАО - Закрытое акционерное общество
* ИАС - инженерно-авиационная служба
* ИВПП - искусственная взлетно-посадочная полоса
* КВС - командир воздушного судна
* КТА - контрольная точка аэродрома
* КТС - комплексный тренажер самолетный
* КуАЗ - Куйбышевский авиационный завод
* ЛОВД - линейный отдел внутренних дел
* ЛУГА - летное училище гражданской авиации
* МАК - Межгосударственный авиационный комитет
* МС - медицинская служба
* МЭТ - механизм триммирного эффекта
* ИМО ГА-95 - Наставление по метеорологическому обеспечению гражданской авиации
* НПП ГА-85 - Наставление по производству полетов гражданской авиации
* ОАО - Открытое акционерное общество
* ПАСОП - поисковое аварийно-спасательное обеспечение полетов
* ППР - после последнего ремонта
* ПДСП - производственно-диспетчерская служба предприятия
* ПСР - поисково-спасательные работы
* РЛЭ - Руководство по летной эксплуатации
* РП - руководитель полетов
* РПАСОП ГА - Руководство по аварийно-спасательному обеспечению полетов гражданской авиации
* РПСБ - региональная поисково-спасательная база
* СиД - самолет и двигатели
* СМУ - сложные метеорологические условия
* СНЭ - с начала эксплуатации
* СУ - силовая установка
* СОПП - служба организации пассажирских перевозок
* УГНБП - Управление по государственному надзору за безопасностью полетов
* ТО - техническое обслуживание
* УКВ - ультракоротковолновый диапазон радиочастот
* УНТОРАП ВТ - Управление научно-технического обеспечения расследования авиационных происшествий на воздушном транспорте
* UTC - скоординированное всемирное время

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

03.07.01 ночью, в простых метеоусловиях, при выполнении третьего разворота (для посадки с магнитным курсом 295° в а/п Иркутск) произошло столкновение с землей самолета Ту-154М RA-85845 Открытого акционерного общества “Владивосток Авиа” Дальневосточного МТУ ВТ Минтранса РФ.
В результате авиационного происшествия самолет полностью разрушился и сгорел. Находившиеся на борту ВС экипаж и пассажиры погибли.
Расследование проведено комиссией, назначенной приказом Председателя Межгосударственного авиационного комитета (МАК) от 03.07.01 №15/244-Р в составе:

Председателя:

• заместителя председателя МАК Теймуразова Р.А.,

Заместителей председателя:

• Начальника инспекции ВС МТУ ВТ Минтранса РФ Панькина Б.К.,
• Советника первого заместителя Министра транспорта РФ Сидорова П.С.
• Начальника отдела полевого расследования КРАП ВТ МАК Храмцова В.В.,

Членов комиссии:

• Заместителя председателя КРАП ВТ МАК Дробышевского С.В.,
• Главного конструктора ОАО “Рыбинские моторы” Матвеенко Г.П.,
• Начальника отдела исследования параметрической информации УНТОР ЛП ВТ МАК Зайко С.В.,
• Заместителя главного конструктора ОАО “Туполев” Гришина А.П.,
• Заместителя начальника УГНБП ГС ГА Минтранса РФ Лучшиша В.В.,
• Начальника отдела ИиГНБП ДОМТУ ВТ Минтранса РФ Будника A.M.

Уведомления об авиационном происшествии были направлены: в ГС ГА Минтранса РФ и МАК.

Сроки проведения расследования: начало - 03.07.01. Окончание - 13.08.01.

К расследованию АП привлекались специалисты ВС МТУ ВТ Минтранса РФ. ГП “Аэропорт Иркутск”, а/к “Байкал”, ДОМТУ ВТ Минтранса РФ, ОАО “Владивосток Авиа”, ОАО “ВАРЗ-400”, ГЦ БП ВТ, УНТОР ВТ МАК и ОАО “Туполев”.
Предварительное следствие проводилось Управлением Генеральной прокуратуры в Сибирском федеральном округе.
Окончательный отчет об авиационном происшествии подготовлен Межгосударственным авиационным комитетом.

1. Ф А К Т И Ч Е С К А Я И Н Ф О Р М А Ц И Я.

1.1. Истории полета

Экипаж самолета Ту-154М RA-85845 ОАО “Владивосток Авиа” Дальневосточного ОМТУ ВТ Минтранса РФ, в составе: КВС Гончарука B.C., второго пилота Диденко С.А., штурмана Сакрытина Ы.Н. и бортинженера Степанова Ю.А. выполнял регулярный пассажирский рейс ДД 352 по маршруту Екатеринбург – Иркутск - Владивосток 03.07.01.
Па борту ВС находились пять бортпроводников и 136 пассажиров, а также 75 кг почты, 935 кг багажа и 1160 кг груза.
28.06.01 экипаж прилетел рейсом ДД 351 (Владивосток - Иркутск - Екатеринбург) и отдыхал в пансионате «Селена».
Наземная подготовка, которая должна быть выполнена при замене одного члена экипажа перед вылетом из Владивостока (в данном случае замена второго пилота) - не проводилась, что являлось нарушением РОЛР-87 п.5.3.2.
Предполетную подготовку к рейсу ДД 352 экипаж начал 03.07.01 с прохождения медицинского осмотра в медпункте а/п Кольцово в 11 ч 36 мин. По результатам осмотра, все члены экипажа были допущены к выполнению полета без замечаний.
В 12ч 15мин экипаж прошел контроль штурманской подготовки.
В 12ч 20мин экипаж ознакомился с метеорологическими условиями (фактическими и прогнозом) в метеобюро. Метеоусловия по маршруту полета не препятствовали выполнению задания.
Решение на вылет КВС принял в 12ч 40мин.
Перед вылетом самолет был обслужен инженерно-техническим составом АТБ а/к “Уральские авиалинии” в а/п Кольцове по оперативной форме ТО А1. Замечаний экипажа по работе авиационной техники в предыдущем полете и при подготовке к данному полету не было.
В 13ч 47мин экипаж произвел взлет из аэропорта Кольцово.
Полет до первого пункта посадки а/п Иркутск на эшелоне проходил без отклонений и нарушений.
В процессе снижения ВС с целью посадки с магнитным курсом 295° при выполнении третьего разворота произошло столкновение самолета с землей.

1.2 Телесные повреждения

Телесные повреждения Экипаж Пассажиры Прочие
Со смертельным исходом 9 136 -
Серьезные - - -
Незначительные / отсутствуют - - -

В результате столкновения самолета с землей все находившееся на борту ВС погибли.

1.3 Повреждения воздушного судна

В результате авиационного происшествия самолет полностью разрушился и после возникновения пожара на земле сгорел.

1.4. Прочие повреждения

Прочих повреждений нет.

1.5. Сведения о личном составе

1.5.1. КВС: Гончарук Валентин Степанович

Дата рождения: 23.02.50
Класс: пилот 1-го класса ГА
Образование: Бугурусланское ЛУГА в 1974 г., ОЛАГА в 1984 г.
Допуск по минимуму погоды: 60x800
Общий налет: 13481 час
Налет на Ту-154: 3661 час
В качестве КВС: 1223 часа
Время работы в день АП
на земле 2 часа 11 минут
в воздухе 3 часа 21 минута
Прохождение обязательных проверок техника пилотирования - 13.06.01 (отлично),
самолетовождение - 27.06.01
Номер, дата выдачи и срок действия
свидетельства: 1П №005853, 05.08.97, 10.05.02

Имел в прошлом одно авиационное происшествие (поломку) 11.07.81 на самолете Ан-2 №07624 Владивостокского ОАО. При выполнении авиационно-химических работ в процессе взлета (на высоте не более 50 см) началась тряска двигателя с дальнейшим падением его мощности, после чего самолет просел и коснулся ВПП. В процессе пробега но ВПП и КПБ, частично залитых водой, из-за резкого торможения самолет совершил полный капот.
Причиной AП явилось падение мощности двигателя из-за наличия переменного контакта проводника зажигания свечи шестого цилиндра в распределителе магнето, вследствие нарушения технологии ремонта коллектора зажигания на АРЗ-24ГА, а также принятие решения по выполнению взлета с неподготовленной ВПП командиром звена Гончаруком B.C.
По результатам расследования было принято решение об освобождении от занимаемой должности Гончарука B.C. и перевода его на должность КВС.
Инцидентов в прошлом не имел.

1.5.2 Второй пилот: Диденко Сергей Александрович

Дата рождения: 17.08.60
Класс: пилот 2-го класса ГА
Образование: Сасовское ЛУГА в 1980 г., ОЛАГА в 1993 г.
Общий налет: 6802 часа
Налет на Ту-154: 2004 часа
Время работы в день АП
на земле 2 часа 11 минут
в воздухе 3 часа 21 минута
Прохождение обязательных проверок техника пилотирования - 23.06.01 (отлично),
самолетовождение - 10.10.2000
Номер, дата выдачи и срок действия
свидетельства: 11П №005525, 05.08.97, 14.05.02

Авиационных происшествий и инцидентов в прошлом не имел.

1.5.3 Штурман: Сакрытин Николай Николаевич

Дата рождения: 26.04.66
Класс: штурман 1-го класса ГА
Образование: Московский топографический политехникум (факультет аэрофотосъемки) в 1989 г.
Общий налет: 6429 часов
Налет на Ту-154: 4485 часов
Время работы в день АП
на земле 2 часа 11 минут
в воздухе 3 часа 21 минута
Прохождение обязательных проверок самолетовождение - 23.02.01 (отлично)
Номер, дата выдачи и срок действия
свидетельства: 1Ш №003917, 15.04.99, 18.04.02

Авиационных происшествий и инцидентов в прошлом не имел.

1.5.4 Бортинженер: Степанов Юрий Александрович

Дата рождения: 23.07.65
Класс: бортмеханик 2-го класса ГА
Образование: Иркутское АТУГА в 1986г.,
Иркутский ТГУ в 1994г.
Общий налет: 3244 часа
Налет на Ту-154: 954 часа
Время работы в день АП
на земле 2 часа 11 минут
в воздухе 3 часа 21 минута
Прохождение обязательных проверок Прохождение обязательных проверок проверка практической работы в воздухе в рейсовых условиях - 02.05.01 (отлично)
Номер, дата выдачи и срок действия
свидетельства: 111 БМ №002897, 11.03.97,08.11.01

Авиационных происшествий и инцидентов в прошлом не имел.

Все процедуры, связанные с проверками теоретических знаний и практических навыков экипажа, проводились своевременно.
Все члены экипажа прошли подготовку к полетам в ВЛП 2001 года и имели действующие свидетельства специалистов ГА.
Годовое медицинское освидетельствование члены экипажа прошли и по состоянию здоровья были допущены к выполнению полетов без ограничений.

1.6. Сведения о воздушном судне

Тип ВС, государственный номер: Ту-154М, RA-85845
Заводской № 86А735
Изготовитель ВС КуA3 (ОАО “Авиакор - авиационный завод”)
Дата выпуска: 30.09.86
Свидетельство о регистрации гражданского ВС № 5530 от 07.05.01
Сертификат летной годности гражданского ВС ДВ-942 от 28.04.01, продлен до 28.04.02
Назначенный ресурс 30000 часов, 15000 посадок, 20 лет
Гарантийный ресурс 4000 часов, 2000 посадок, 2 года
Межремонтный ресурс 9386 часов, 3715 посадок, 5,5 лет
Налет с начала эксплуатации: 20953 часа 17 минут
Число посадок: 11387
Число ремонтов: 3
Последний ремонт произведен на: ОАО “ВАРЗ-400”
Дата последнего ремонта 23.04.01
Наработал ППР 339 часов 59 минут
Число посадок ППР 102
Дата последнего периодического ТО: 01.07.01, ИАС ОАО «Владивосток Авиа», форма Б четная, к/н №135
Налет, число посадок после последнего периодического ТО: 39 часов 59 минут
Дата последнего оперативного ТО: 03.07.01, АТБ а/к «Уральские авиалинии», форма А1, к/н №8

Сведении о двигателях

СУ №1

Тип двигателя: Д-ЗОКУ-154 2серии
Заводской №: 03059329112449
Изготовитель: ОАО «Рыбинские моторы»
Дата выпуска: 25.06.91
Назначенный, гарантийный и межремонтный ресурсы 12000 часов, 5600 циклов (бюллетень от 22.09.97 №1593-БЭ-Г); 3000 часов, 1386 циклов, 6 лет; техническим актом Дальневосточного ОМТУ ВТ от 12.01.01 межремонтный ресурс продлен до 4200+30ч, 2310 циклов, 6 лет
Наработка с начала эксплуатации: 9509 часов 56 минут; 3202,4 цикла
Число ремонтов: 1
Последний ремонт произведен на: ОАО «РМ»
Дата последнего ремонта: 10.10.97
Наработал ППР: 3962 часа; 1137,3 цикла

СУ №2

Тип двигателя: Д-ЗОКУ-154 2серии
Заводской №: 59228812431
Изготовитель: ОАО «Рыбинские моторы»
Дата выпуска: 25.05.88
Назначенный, гарантийный и межремонтный ресурсы Решением ОАО “РМ” от 19.01.0.1 №207/006-086/97 установлен назначенный ресурс 15000 часов, 7000 циклов; 3000 часов, 1386 циклов, 6 лет; служебной запиской ОАО “РМ” от 19.01.01 № 168/028-045/2001, в связи со сменой собственника, межремонтный ресурс уменьшен до 4000 часов, 1845 циклов в течение 6 лет
Наработка с начала эксплуатации: 11998 часов 5 минут; 6227,1 цикла
Число ремонтов: 2
Последний ремонт произведен на: ОАО «РМ»
Дата последнего ремонта: 04.04.97
Наработал ППР: 3039 часов; 1618,1 цикла

СУ №3

Тип двигателя: Д-ЗОКУ-154 2серии
Заводской №: 59248512451
Изготовитель: ОАО «Рыбинские моторы»
Дата выпуска: 02.12.85
Назначенный, гарантийный и межремонтный ресурсы Решением ОАО “РМ” от 19.01.01 № 207/006-086/97 установлен назначенный ресурс 15000 часов, 7000 циклов; 3000 часов, 1386 циклов, 6 лет; служебной запиской ОАО “РМ” от 19.01.01 № 168/028-045/2001, в связи со сменой собственника, межремонтный ресурс уменьшен до 4000 часов, 1455 циклов в течение 6 лет
Наработка с начала эксплуатации: 11221 часа 11 минут; 5836 циклов
Число ремонтов: 3
Последний ремонт произведен на: ОАО «РМ»
Дата последнего ремонта: 26.12.97
Наработал ППР: 667 часов 11 минут; 290 циклов

В ходе работы комиссии по расследованию были проведены дополнительные расчеты по определению количества топлива на борту самолета перед взлетом из а/п Кольцово на основании данных МСРП-64, зафиксированных по каналу “суммарный остаток топлива”.
В результате установлено: общее количество авиатоплива (РТ) на борту самолета после его заправки в а/п Кольцове составляло не менее 28100 кг, при взлете - не менее 27700 кг. Авиатопливо было кондиционно.
Взлетная масса самолета составляла 97545 кг и не выходила за ограничения РЛЭ самолета Ту-154М. Центровка составляла САХ=25,49%, что не противоречило требованиям РЛЭ.
В целом техническая эксплуатация самолета в АТБ ОАО “Владивосток Авиа” осуществлялась в соответствии с требованиями нормативных документов. Специалисты инженерно-авиационной службы имели необходимую теоретическую подготовку, практические навыки и были допущены к самостоятельному обслуживанию.

1.7. Метеорологическая информация

1.7.1 Фактическая погода (замеренная по сигналу “Тревога”)

В 17ч 10 мин фактические погодные условия по данным АМСГ, наблюдавшиеся в районе а/п Иркутск, были следующими:

Ветер: 280°, 5 м/с (мачта), 290°, 5 м/с (у земли)
Видимость: 10 км
Облачность: облачность слоисто-кучевая, 4 октанта, высота нижней границы облаков 1100 м, сплошная верхняя
Осадки: отсутствовали
Температура: + 13°C
Точка росы: 12
Атмосферное давление: 710 мм рт.ст.

1.7.2 Прогнозируемая погода (в период с 13.00 до 01.00)

Ветер: 300°, 4 м/с
Видимость: 10 км
Облачность: значительная, высота нижней границы облаков 300 м,
кучево-дождевая, сплошная с нижней кромкой 3000 м
Осадки: Временами туман

Метеообеспечение полета в а/п Иркутск осуществлялось в соответствии с требованиями НМО ГА-95. Прогнозы погоды оправдались.

1.8. Средства навигации, посадки и УВД

При обеспечении полета по маршруту и захода на посадку на ИВПП с магнитным курсом 295° использовались следующие средства навигации, посадки и УВД аэродрома Иркутск: трассовый радионавигационный комплекс ТРЛК-11; аэродромный радиолокатор “Иртыш”; автоматический радиопеленгатор АРП-75; оборудование системы посадки ОСП, включающий 2 приводные аэродромные радиостанции ПАР-10С, установленные на БПРМ и ДПРМ; ВОР/ДМЕ состоящая из азимутального и дальномерного радиомаяков (РМА-90, РМД-90); радиомаячная инструментальная система посадки (РМС) СП-80 (ИЛС), состоящая из курсового и глиссадного маяков (КРМ, ГРМ); радиовещательная аэродромная система АТИС (отдельно с информацией на прилет).

1.9. Средства связи

При обеспечении полета по маршруту использовалась связь по УКВ на частоте 133,2 Мгц “Иркутск Контроль”, при заходе па посадку - 125,2 Мгц “Иркутск Подход” и 118,1 Мгц “Иркутск Вышка”.
Все средства связи работали без замечаний и в соответствии с техническими условиями.

1.10. Данные об аэродроме

Аэродром Иркутск относится к аэродромам класса “В”.
Имеет одну ВПП с искусственным покрытием.
Аэродром Иркутск расположен на правом берегу реки Ангары на юго-восточной окраине г.Иркутска в 8 км от центра города.
Абсолютная высота аэродрома (Наэр) 510,11 м.
Абсолютная высота КТА (Нкта) 497,45 м.
Магнитное склонение (М) западное - 02°04’ (эпоха 1993 г.).
Летное поле размером 6800x3200. Поверхность летного поля ровная с уклоном с востока до 0,02. Почва - выщелоченный чернозем с травяным покровом, грунт мягкий.
В 1300 м от перрона расположена бетонная ИВПП длиной 2765 м, шириной 45 м.
ИВПП понижается с юго-востока на северо-запад с уклоном 0,0094 (0,94%). Поперечных уклонов нет.
С обеих сторон ИВПП имеются бетонные пандусы, покрытые асфальтом шириной 17,5 м по длине 2500 м и шириной 7,5 м у юго-восточного конца ИВПП длиной 265 м.
Летная полоса (ЛП) включает оборудованную взлетно-посадочную полосу (ВПП) и простирается в поперечном направлении по обе стороны от оси ВПП на расстоянии 150 м.
Часть ЛП в пределах 70 м от оси ВПП (по обе стороны) спланирована и подготовлена таким образом, что сведен к минимуму риск повреждения ВС при приземлении с недолетом или выкатывании за пределы ВПП на всем протяжении ЛП.
Часть ЛП, расположенная перед порогами ВПП 12/30, укреплена асфальто-бетоном на всю ширину ВПП на расстоянии 50 м.
Свободная зона (СЗ) шириной 75 м и длиной 400 м находится за торцом ВПП-30 и 75x200 за торном ВПП-12, не имеет препятствий, выходящих за наклонную поверхность с восходящим уклоном 1,25%,
Концевые полосы торможения отсутствуют.
Высота порогов ИВПП относительно уровня моря (Нпор):
ВПП-12 483,9м;
ВПП-30 510,1 м.
Магнитные курсы посадки (Мкп) равны 115° и 295°.

1.11. Бортовые регистраторы

1.11.1 Речевой самописец

На бортовой магнитофон МАРС-БМ записываются переговоры между экипажем и диспетчером УВД, а также через встроенные в кабине экипажа микрофоны - все внутрикабинные переговоры. Лентопротяжный механизм магнитофона находится в первом техническом отсеке.
После АП блок 70А10 бортового магнитофона находился среди обломков разрушенной конструкции первого техотсека со следами незначительных механических повреждений и термического воздействия. Запись переговоров сохранилась в удовлетворительном состоянии и была использована при анализе причин АП.

1.11.2 Регистратор полетной информации

Самолет оснащен системой регистрации полетной информации МСРП-64М-2. Основной накопитель МЛП-14-5, расположенный в киле, был сорван с гнезда крепления и находился рядом с хвостовой частью самолета. Контейнер имел небольшие механические повреждения, запись параметров сохранилась в удовлетворительном состоянии и была использована при анализе причин АП. Дополнительный накопитель КБН-1-1, находившийся в первом техническом отсеке, сгорел.

1.12. Сведении о состоянии элементов воздушного судна и их расположении па месте происшествии

Самолет столкнулся с землей на удалении (S) 22 км с азимутом (Ам) 137° от КТА а/и Иркутск. Местность авиационного происшествия представляла собой поле прямоугольной формы размером 620x450. Поле со всех сторон было окружено лесом с высотой деревьев 20-25 м. Превышение места All относительно уровня моря 517 м (Набс = 517 м).
Место столкновения ВС с землей находилось в 160 м от кромки леса (от хвостовой части самолета) с курсом падения 220°. По линии падения ВС следов его соприкосновения с деревьями не имелось, что свидетельствовало о крутой траектории падения самолета.
В момент столкновения с землей самолет имел следующую конфигурацию: левый крен 35°, тангаж на пикирование 22°, магнитный курс 225°, приборная скорость 170 км/ч.
После столкновения самолета с землей произошел отрыв хвостового оперения в районе 3-й нервюры киля с последующим отрывом всех двигателей. В дальнейшем произошло разрушение левой амортстойки, отрыв левой и правой половин крыла, взрыв фюзеляжных и правого топливного бака №3 из-за детонации топливо-воздушной смеси. В результате взрыва нижняя обшивка центроплана осталась на месте удара самолета о землю, а верхняя его обшивка вместе с верхней и боковой частями обшивки фюзеляжа 2-го пассажирского салона улетела вперед по оси падения самолета с курсом около 220° на расстояние 110м от хвостовой части ВС. Направление движения частей фюзеляжа также подтверждалось направлением расположения остатков кабельного плана фюзеляжа, находящегося от места остатков кабины экипажа вперед по направлению падения на длину около 35 м.
Зона разброса фрагментов конструкции самолета составила площадь длиной 120 м и шириной 85 м.
В результате взрыва топливных баков, а также разрушения топливных магистралей и попадания керосина на горячие части двигателей, возник пожар.

1.13. Медицинские сведения и краткие результаты патолого-анатомпческих исследований

В результате судебно-медицинских исследований погибших пассажиров и членов экипажа установлено, что их тела подверглись грубому механическому воздействию с нарушением целостности внутренних органов вплоть до расчленения тел. В результате биохимических исследований от части трупов погибших карбоксигемоглобин в них не обнаружен.
По заключению судмедэксперта: “В части ткани почки, мышце и печени от трупа КВС обнаружен этиловый алкоголь. Однако, учитывая отсутствие алкоголя в крови, целой почке, желудке и кишечнике от этого трупа, а также высокотемпературное воздействие с последующим гнилостным изменением указанных образцов и возможное загрязнение топливом, следует считать полученные результаты относительными”.
Таким образом, полученные результаты не содержат однозначного ответа, позволяющего сделать вывод о нахождении КВС в состоянии алкогольного опьянения.
Результаты лабораторного исследования биологических тканей от трупов штурмана и двух бортпроводников на содержание в них алкоголя отрицательны. В связи со значительным разрушением тел остальных членов экипажа с последующим гнилостным изменением биологических тканей, исследования на алкоголь у них не проводилось.

1.14. Данные о выживаемости пассажиров, членов экипажа и прочих лиц при авиационном происшествии

В результате авиационного происшествия экипаж находился на своих рабочих местах, а обслуживающий персонал и пассажиры - в салоне.
На тела людей, находившихся на борту ВС, действовали перегрузки торможения, значительно превышающие пределы переносимости биологических тканей. Смерть пассажиров и членов экипажа наступила мгновенно в момент столкновения самолета с поверхностью земли.

1.15. Действии аварийно-спасательных и пожарных команд

Сигнал “Тревога” был объявлен руководителем полетов в 17ч 09 мин (02 ч 09 мин местного времени) после исчезновения па экране радиолокатора метки самолета в районе а/п Иркутск. По громкоговорящей связи были оповещены дежурные диспетчеры пожарноспасательной команды, РПСБ, ПДСП, ССТ, МС, ВОХР, АТК “Байкал”, СОПП, ЛОВД, аэродромной службы и службы связи.
Сигнал был принят всеми расчетами АСК и в 17 ч 17 мин они прибыли на место сбора в районе дальней стоянки.
Исходя из условий создавшейся ситуации (отсутствие дежурства поисковых вертолетов в ночное время суток, что является нарушением требований НПП ГА-85 п.4.14.1, т.к. полеты ВС, не обеспеченные поисковыми и аварийно-спасательными средствами, запрещаются и приказа ФАС России от 30.10.97 № 233, по которому поисково-спасательные экипажи вертолетов Ми-8 осуществляют дежурство круглосуточно), было принято решение провести поисковые работы наземным способом и в 17 ч 35 мин колонна наземной поисково-спасательной группы (НПСГ) отправилась в район предполагаемого падения самолета (третий разворот по схеме захода с курсом 295°).
В 19ч 10 мин НПСГ прибыла на место АП, расположенное в 4 км восточнее деревни Бурдаковка, и приступила к тушению пожара, предварительно выставив оцепление.
В 19 ч 24 мин пожар был ликвидирован.
Аварийно-спасательные работы были закончены в 19 ч 25 мин.
В а/п Иркутск НПСГ прибыла в 21 ч 30 мин, после чего был дан отбой тревоги.
Аварийно-спасательное обеспечение полетов на аэродроме и в районе ответственности ГП “Аэропорт Иркутск” осуществлялось в соответствии с требованиями регламентирующих документов.
Поисково-спасательное обеспечение полетов на территории Иркутского районного центра единой системы организации воздушного движения (РЦ ЕС ОВД) не обеспечено в соответствии с требованиями НПП ГА-85 и приказа ФАС России от 30.10.97 №233.

1.16. Испытания и исследования

В ходе работы комиссии по расследованию были проведены дополнительные исследования характеристик устойчивости, управляемости и функционирования системы управления и АБСУ, а также была выполнена оценка взлетной массы и центровки самолета Ту-154М RA-85845.
В процессе проведения исследований установлено:

• при возникновении и развитии особой ситуации в полете 03.07.01 характеристики продольной устойчивости и управляемости и несущие свойства самолета соответствовали характеристикам самолета-типа с массой 81,7+1,4 т. Величина центровки составляла 22,8+2% САХ;
• система управления и АБСУ в штурвальном режиме в каналах крена и курса в течение всего полета функционировали в соответствии со своими техническими характеристиками;
• выявленные особенности в функционировании РА-56 в канале руля высоты в штурвальном режиме (примерно 1° по рулю высоты или 10% от максимально-возможного хода штока РА-56 на пикирование) и диапазона триммпрования колонки штурвала МЭТом не оказали влияния на создание и развитие особой ситуации;
• максимальные усилия на колонке штурвала при ее отклонении, приведшему к сваливанию самолета, составили около 25 кг.

1.17. Информации об организации и административной деятельности

Открытое акционерное общество “Владивосток Авиа” входит в состав Дальневосточного ОМТУ ВТ Минтранса РФ и имеет Сертификат эксплуатанта №190/2, выданный ДОМТУ ВТ Минтранса РФ 1 1.05.01 и действительный до 19.05.03.
Контроль за деятельностью ОАО “Владивосток Авиа” осуществляет ДОМТУ ВТ Минтранса РФ.

1.18. Дополнительная информация

Приводится информация по анализу предшествующих АП по причинам потери пространственной ориентировки (см. Приложение).

2. А Н А Л И З

3 июля 2001 года в 11 часов 36 минут (здесь и далее приводится время UTC, 17 час 36 минут по Екатеринбургскому времени) экипаж самолета Ту-154 №85845 (КВС Гончарук B.C.) приступил к предполетной подготовке к рейсу ДД352 Екатеринбург-Иркутск. Нарушений режима отдыха и питания в период межрейсового отдыха с 28.06 по 3.07.01 отмечено не было. Подготовка к выполнению полета проходила без отклонений. Прогнозы и фактическая погода соответствовали нормативным документам и позволяли безопасно выполнить полёт. Заправка топливом обеспечивала полет до аэропорта назначения с АНЗ, потребного для полета па выбранные запасные аэродромы. Взлетный вес и центровка самолета не выходили за пределы ограничений, установленных РЛЭ.
Взлет в 13 часов 47 минут (19 час 47 минут по Екатеринбургскому времени) и набор высоты до 5000м выполнялись экипажем в штурвальном режиме работы системы управления, после чего был включен автоматический режим АБСУ в продольном и боковом каналах, который использовался вплоть до развития особой ситуации.
Полет самолета на эшелоне (барометрическая высота 10100м) проходил без особенностей.
В 16:50 (1:50 по Иркутскому времени) экипаж самолета начал снижение с эшелона полета с целью захода на посадку в аэропорту Иркутск. В процессе подготовки к снижению командиром ВС была проведена предпосадочная подготовка в полном объёме, в процессе которой он распределил обязанности членов экипажа следующим образом: “Пилотирование будет справа, связь, контроль - слева”. Выбрана система захода: “…, режим “Директор-ный””, и пр., в полном соответствии с картой контрольных проверок. Снижение осуществлялось при работе двигателей на режиме “малого газа” с приборной скоростью 530…540км/ч и с вертикальной скоростью 8…9м/с, что не противоречит рекомендациям РЛЭ.
Указанные КВС распределение обязанностей членов экипажа и система захода в соответствие с «Инструкцией по взаимодействию и технологии работы членов экипажа самолёта Ту-154М» и РЛЭ предусматривают, что второй пилот осуществляет активное пилотирование и отдает команды экипажу. Вмешательство КВС, обеспечивающего контролирующие функции, в пилотирование самолета осуществляется после информирования об этом экипажа.
К 16:58 самолет прошел контрольный пункт «Раздолье» (в 104км от зоны третьего разворота) на высоте 6000м и скорости по прибору 540км/ч. Экипаж доложил диспетчеру "845, 5700, «Раздолье». Диспетчер подхода а/п Иркутск разрешил снижение сначала до 2700м, а затем до 2100м к третьему разворочу. После доклада экипажа о подлете к высоте 2100м диспетчер дал разрешение па снижение до высоты 900м к третьему повороту и сообщил давление воздуха на уровне аэропорта 710 мм.рт.ст. Экипаж выполнил все процедуры по перестановке давления па эшелоне перехода 1800м.
После пролета траверза ВПП (см. рис. 1) в 17:05 па высоте 2100м, КВС проинформировал диспетчера об установлении визуального контакта с ВПП. Скорость при этом оставалась на уровне 540км/ч и от экипажа требовалось ее интенсивное уменьшение с целью достижения к высоте круга скорости 400км/ч для выпуска шасси. Этим объясняется наличие фактора спешки и интенсивного диалога во внутрикабинных переговорах. В соответствие с результатами исследования акустической информации психо-эмоциональное напряжение в экипаже монотонно повышалось.

Примечание: поступательная и вертикальная скорости согласно рекомендациями сборника «РОСС ДЖЕПП» (Восточная Сибирь и Дальний Восток РФ) раздел «Вход в район аэродрома», для самолётов, имеющих приборную скорость по кругу более 300км/ч, при снижении с высоты 3000м. должны быть не более 500км/ч и не более 15м/с соответственно.

В 17:05:40 для уменьшения поступательной скорости экипаж выпустил средние интерцепторы, а через 3 сек но команде КВС: «Полностью вываливай и гаси скорость, гаси скорость» экипаж, по-видимому, довыпустил интерцепторы на максимальный угол. Одновременно с этим КВС уменьшал вертикальную скорость снижения рукояткой «СПУСК-ПОДЪЕМ» пульта управления АБСУ, подводя самолет к высоте 900м (см. рис. 2).

Примечание: Об управлении самолетом с помощью рукоятки «СПУСК-ПОДЪЕМ» пульта управления АБСУ свидетельствует ход штока РА-56 и соответствующие отклонения руля высоты без изменения положения колонки штурвала, т.е. под управлением АБСУ. В результате высокоточной синхронизации звуковой и параметрической информации была выявлена особенность в управляющих действиях колесом «Спуск-подъём», выраженная в том, что отклонение колеса па управление вертикальной скоростью снижения в моменты времени 17:06:24,5 и 17:06:55,5 осуществлялись с небольшим опережением голосовых команд КВС. Данная особенность позволяет сделать вывод о том, что управление колесом «Спуск-подъём», осуществлял КВС.

Интерцепторы были убраны при достижении приборной скорости 420-425км/ч на высоте около 1000м над уровнем аэродрома, а КВС в 17:06:56 на высоте 900м перевел АБСУ в режим стабилизации высоты (При этом автопилот стремится поддерживать установленную в процессе включения высоту - 900…950 м в данном случае) и дал команду на выпуск шасси. Через 10 сек после этого диспетчер дал разрешение на выполнение 3-го разворота и на снижение до 850м к 4-му развороту. К этому моменту приборная скорость уменьшилась до З90…395км/ч. Режим работы двигателей в процессе снижения и в данный момент оставался на «Малом газе».

Примечание: Команд па выполнение пунктов карт контрольных проверок «После эшелона переходи» и «Перед третьим разворотом» от КВС не последовало. Данный факт непосредственного влияния на развитие аварийной ситуации не оказал, однако являлся нарушением РЛЭ ВС Ту-154М и «Инструкции по взаимодействию и технологии работы членов экипажа ВС Ту-154М» и следствием дефицита времени, появившегося в процессе уменьшения поступательной скорости и занятия заданной высоты полета.

Практически одновременно с постановкой опор шасси на замки экипаж начал выполнение третьего разворота, переведя самолет в левый крен 20…23° с помощью рукоятки «РАЗВОРОТ» пульта управления АБСУ. Данный ввод самолета в разворот после информации диспетчера о подлете к зоне 3-го разворота и фразы бортинженера “Шасси выпущены” был выполнен, наиболее вероятно, штурманом (Управление рукояткой «РАЗВОРОТ» ПУ удобно с рабочего место штурмана, не удобно для второго пилота и для КВС при управлении другой рукояткой “СПУСК-П ОДЪЕМ”, и является типичным в распределении обязанностей а экипаже) без информирования об этом экипажа и соответствующего подтверждения со стороны КВС или второго пилота. При этом КВС предупредил о падении скорости. Приборная скорость составляла 365км/ч, высота 900м. Для предотвращения падения скорости и с целью занятия высоты 850м КВС рукояткой «СПУСК-ПОДЪЕМ» перевел самолет в снижение и увеличил режим работы двигателей. Участие второго пилота в активном пилотировании, судя по внутрикабинным переговорам, сводилось к выполнению команд КВС и контролю показаний приборов.
Запоздалое и недостаточное увеличение режима работы двигателей (“Режим семьдесят… Семь пять режим …Восемьдесят режим…Восемь два…”) при нахождении самолета в левом развороте не привело к росту приборной скорости, а лишь позволило стабилизировать ее на уровне З55…360км/ч (на 10…15км менее рекомендуемой РЛЭ для данного этапа полета). Механизация крыла (закрылки, предкрылки) не выпускалась.
К 17:07:46 (за 35сек до столкновения с землей) па высоте около 850м местный угол атаки при нахождении самолета в левом развороте с крепом 20° увеличился до 16,5° (истинный 12.8°) с одновременным увеличением нормальной перегрузки до 1,2ед. При этом, в кабине самолета произошло срабатывание звуковой сигнализации АУАСП. Постепенное увеличение угла атаки происходило вследствие отклонения автопилотом (АБСУ) руля высоты “на кабрирование” для необходимого поддержания высоты полета, и явилось результатом интенсивного уменьшения приборной скорости в процессе выпуска шасси без увеличения режима работы двигателей (на “малом газе”) и уменьшения вертикальной составляющей подъемной силы из-за ввода самолета в крен.

Примечание: в соответствие с рекомендациями PЛЭ Ty-154М п. 4.4.4.а случае срабатывания сигнализации АУАСП экипаж должен был предпринять немедленные меры по увеличению скорости и если сигнализация не прекратилась, немедленно отдать колонку штурвала “от себя”.

В процессе работы сигнала АУАСП КВС отклонением рукоятки “СПУСК-ПОДЪЕМ” пульта управления АБСУ, а второй пилот отклонением колонки штурвала “от себя”, уменьшили местный угол атаки до 7°, нормальную перегрузку до 0,5ед и изменили угол тангажа самолета с 4,5° па кабрирование до -4° на пикирование. Сложение управляющих действий от автопилота и колонки штурвала привело к резкому увеличению вертикальной скорости снижения до значений, превышающих ожидаемые командиром ВС и вторым пилотом. С момента срабатывания сигнализации АУАСП наблюдается резкое повышение психоэмоционального напряжения в экипаже, особенно отчетливо проявляющееся у командира ВС и второго пилота (см. рис. 3).

Примечание: об отклонении колеса «Спуск-подъем» свидетельствует примерно одновременное перемещение вначале штока РА по тангажу и руля высоты на пикирование и последующее (примерно через 1 секунду) перемещение в ту ее сторону колонки штурвала. Установление вероятностной принадлежности управляющих действии командиру ВС и второму пилоту а данный момент времени стало возможным благодаря доказанному выше факту управления командиром ВС колесом «Спуск-подъём» за 20 секунд до этого момента.

Перемещение вторым пилотом штурвала привело к отключению автопилота сначала но каналу тангажа, а потом и по каналу крена. Отключение автопилота по каналу крена было произведено отклонением штурвала влево, что привело к увеличению левого крена с -20° до -30° (предельно допустимое значение). Дальнейшее пилотирование осуществлялось в штурвальном режиме. Повторное отклонение штурвала влево привело к еще большему увеличению левого крена сначала -44, а затем до -48°.
К моменту увеличения угла крена до 48° тангаж самолета достиг -7° на пикирование. Приборная скорость при этом увеличилась до 400км/ч, а высота полета уменьшилась до 750м. На интенсивное кренение отреагировал второй пилот “Стоп!, стоп!, куда, куда!”. Энергичные отклонения штурвала влево вправо практически на максимальную величину обусловлены, наиболее вероятно, вмешательством КВС в контур управления и потерей его ориентации в пространственном положении самолёта, ввиду того, что определение пространственного положения при больших углах крена и тангажа по индикации ПКП-1 Ту-154 (вид с самолёта на землю – аналогичная индикация применяется на всех современных отечественных и зарубежных самолетах) затруднено, а так же тем, что перед 3-м разворотом самолёт вошёл в облачность (фраза КВС в 17:06:17: «Вот вошли в облачность, Юра…»), и экипаж не имел возможности наблюдения естественного горизонта и наземных ориентиров (огней) в этих условиях ночью (см. рис. 4).

Примечание: Указанная выше потеря пространственного положения по крепу неоднократно повторяется па современных отечественных и зарубежных самолетах, имеющих так называемую «прямую» индикацию крена (по типу «вид с самолета на землю»). Практически такими же были действия пилотов на самолете Ту-154Б-2 RA-85164, потерпевшем катастрофу, а рейсе Южно–Сахалинск - Хабаровск (06.12.95). Так же, до визуального обнаружения наземных ориентиров не мог определить направление кренения экипаж самолета А-310 под Междуреченском. Неоднократно выдаваемые рекомендации по результатам предыдущих расследований не имеют практической реализации ни в виде изменения формы индикации, ни в виде усовершенствования форм тренажерной и летной подготовки, содержащей упражнения по выводу из сложного пространственного положения (см. Приложение).

Действия КВС после вмешательства в контур управления были рефлекторными и являлись реакцией на акселерационные возмущения при знакопеременных изменениях угловых скоростей вращения по крену, что является характерным в случае отсутствия или непонимания информации о пространственном положении ВС, представляемой приборами. Таким образом, при нахождении самолета в левом крепе, КВС отклонял штурвал влево, реагируя на положительное угловое ускорение (+4 град/сек2), реализовавшееся после предшествующего интенсивного отклонения штурвала вправо. Две перекладки элеронов (17:07:55 и 17:07:59) с большими амплитудами отклонения являются закономерными реакциями пилотирующего летчика па аналогичные ощущения от возникших знакопеременных угловых ускорений или неполного взаимопонимания между пилотами, каждый из которых по-своему парировал осложнение ситуации в полёте.
Второй пилот, находившийся в контуре управления и, по-видимому, не терявший контроль за показаниями ПКП-1, имел более достоверное представление о пространственном положении воздушного судна, что подтверждается репликой второго пилота: «Стоп, стоп, куда, куда?!!!» В момент времени 17:07:59 второй пилот, вероятно, разобравшись в пространственном положении самолета, определяет, что самолет находится в левом крене и произносит фразу «Давайте вправо!!!».
В 17:07:59 (за 22с до столкновения с землей) экипаж при левом крене -45° резко отклонил штурвал «на себя», руль высоты при этом отклонился до -24° па кабрирование (практически до упора). Такое интенсивное и значительное отклонение руля высоты привело к увеличению нормальной перегрузки до 2ед, угла тангажа до 20°, выводу ВС на закритические углы атаки (местный угол атаки более 45°, истинный более 29") за 3 секунды, и к сваливанию самолета с последующим переходом в штопор. С этого момента психо-эмоционалыюе напряжение членов экипажа достигло уровня стресса.
Интенсивное отклонение колонки штурвала «на себя», скорее всего, явилось реакцией пилота на рост вертикальной скорости снижения, достигшей к этому моменту значений более 20м/с, а также реакцией на срабатывание сигнализации задатчика радиовысотомера, настроенного на 740…750м (при заданной диспетчером 850м), и было обусловлено стремлением экипажа поддержать высоту полета и уменьшить вертикальную скорость снижения.
Следует отметить, что уменьшение вертикальной скорости снижения и поддержание высоты полета, в данной ситуации, при скорости около 400км/ч могло быть обеспеченно выводом самолета из глубокого крена без отклонения колонки штурвала “на себя”, что увеличило бы вертикальную (земную) составляющую перегрузки на 0.25…0.3ед.

Примечание: Действия пилотов по выводу из спирали, состоящие в отклонении колонки штурвала «на себя» с цепью прекращения снижения, являются неоднократно повторяющейся, типичной ошибкой. Рекомендации по необходимому обучению выхода из спирали, выдаваемые в результате расследований, остаются без внимания (см.Приложение).
Энергичное отклонение штурвала, вероятно, стало следствием неправильной оценки пилотом(ами), наиболее вероятно командиром ВС, нагрузки на штурвале, которая была снята механизмом триммирования (МЭТ) под действием автопилота в режиме стабилизации высоты, что привело к приложению пилотом(ами) привычных, но излишних в данной ситуации усилий к колонке штурвала. После отключения автопилота по тангажу в результате отклонения колонки штурвала вторым пилотом (как реакция на срабатывание АУАСП) усилия кнопкой “стриммированы” не были, а находящийся вне штурвального управления, КВС возможности сенсорной оценки усилий, до “взятия” штурвала “на себя”, не имел.

Примечание: К этому моменту шток МЭТ под управлением автопилота вышел практически полностью (с 2…Змм на эшелоне до 23мм в момент происшествия). В данном положении штока МЭТ коэффициент передачи от колонки штурвала к рулю высоты (эффективность штурвального управления), в соответствие с законом управления, увеличен, по сравнению с нейтральным положением штока на 30%, а усилия на колонке штурвала уменьшены до 25кг вместо 40кг. Отсутствие сигнализации о том, что шток МЭТ вышел на максимальную величину, не позволило экипажу своевременно спрогнозировать уменьшение усилий на колонке штурвала. Тем не менее, следует отметить, что на средней приборной панели самолета располагается индикатор ИНЗ-2Б и светосигнальное табло “НЕЙТРАЛ ТАНГАЖ”, информирующие пилотов об отклонении МЭТ от нейтрального положения, а в РЛЭ содержится рекомендация по установлению триммера в “нейтраль” перед отключением АБСУ.

Процесс протекания особой ситуации вплоть до катастрофической был скоротечным (15 сек). Кратковременная «отдача» пилотами штурвала «от себя» и увеличение режима работы двигателей до взлетного режима не смогли обеспечить выход его из устойчивого режима плоского штопора.
Снижение самолета в режиме штопора проходило с вертикальными скоростями до 100м/с. Попытки экипажа выйти из режима штопора и прекратить снижение самолета были безрезультатны, ввиду дефицита высоты, а также из-за отсутствия практического опыта вывода самолета из сложною пространственного положения на малых высотах (в Программах подготовки летного состава отсутствуют упражнения как в тренажёрной, так и в лётной подготовке по выводу самолета из режимов близких к «срывным» при глубоких кренах). Самолет столкнулся с землей в 17:08:21 UTC (2:08:21 местного времени).

3. В Ы ВОД Ы И 3 А К Л Ю Ч Е Н И Я

В Ы В О Д Ы

1. Самолет, двигатели, системы и оборудование в полете были испранны. Масса и центровка самолета не выходили за установленные ограничения.
2. Система управления самолетом как в автоматическом, так и в штурвальном режиме функционировала в соответствии с требованиями, заложенными в конструкции и технической документации.
3. Службы Управления воздушным движением и метеобеспечения работали в соответствии с действующими правилами. Фактические метеоусловия влияния па исход полета не оказали. Полет проходил в простых метеоусловиях.
4. Движение самолета па заключительном этапе полета в процессе возникновения и развитие аварийной ситуации полностью определялось управляющими действиями экипажа.
5. Командир воздушного судна перед снижением для посадки в Иркутске распределил обязанности: Пилотирование справа (2 пилот), контроль и связь слева (КОС).

Возникновение и развитие аварийной ситуации при заходе на посадку явились следствием нарушения взаимодействия в экипаже, что привело к неоднократному вмешательству в управление самолетом в автомагическом режиме полета командира воздушного судна, отсутствию должного контроля за выдерживанием основных параметров полета (скорость, высота, крен, тангаж), невыполнением процедур, предписанных «Инструкцией по взаимодействию и Технологией работы членов экипажа самолета Ту-154М», утвержденной Указанием ФАС России от 18 ноября 1997 г. №75/И и Руководством по летной эксплуатации самолета Ту-154М, введенном в действие МГА СССР 4.06.1986 г.
В результате в процессе 3-его разворота самолет был выведен на углы атаки срабатывания сигнализации, предупреждающей о приближении к критическим режимам.
Практически одновременная не скоординированная реакция командира воздушного судна (через автопилот) и 2-го пилота (через штурвал ручного управления) явилась несоразмерной, что привело к крутому снижению самолета с превышением допустимых ограничений по углу крепа. Действия командира воздушного судна по выводу самолета из опасного режима снижения резким взятием штурвала «на себя» были неадекватными сложившейся ситуации, что привело к сваливанию самолета, переходу его в штопор и столкновению с землей. Факторами, способствующими развитию особой ситуации, явились: уменьшение приборной скорости полета после выпуска шасси на 10…15 км/ч ниже рекомендованной, запоздалое и недостаточное увеличение режима работы двигателей для поддержания требуемых скоростей полета и высоты.
Несогласовапным и неадекватным действиям пилотов способствовали фактор спешки в выполнении предписанных процедур, высокий уровень психо-эмоцнопального напряжения, граничащего со стрессом.

З А К Л Ю Ч Е Н И Е

Причиной катастрофы самолета Ту-154М RA-85845 явился вывод самолета управляющими действиями экипажа на закритические углы атаки с последующим переходом в режим сваливания и штопора, разрушению самолета при столкновении с землей.
Катастрофа явилась следствием нарушения взаимодействия в экипаже при установленном командиром ВС разделении обязанностей по пилотированию и отсутствия должного контроля за выдерживанием основных параметров полета в процессе исхода на посадку, регламентированного “Руководством но летной эксплуатации самолет Ту-154М”, “Инструкцией по взаимодействию и технологией работы экипажа самолета Ту-154М”.

4. Н Е Д О С Т А Т К И, В Ы Я В Л Е Н Н Ы Е П Р И Р А С С Л Е Д О В А Н И И

4.1. Непомерная производственно-техническая документация в АТБ ОАО “Владивосток Авиа” ведется с многочисленными недостатками. Так, при анализе формуляра двигателя №1 в акте на продление ресурса выявлено отсутствие записей о контроле параметров двигателя при продлении, не указаны все дефекты, которые были выявлены при продлении ресурса.

• учет наработки планера велся с введением коэффициентов пересчета для самолетов Ту-154, допущенных к полетам в 102 тонном варианте (самолет допущен к выполнению полетов в 100 тонном варианте);
• при установке двигателя №3 на самолет была выполнена форма Ф1 (к/н 152 от 07.10.00), что являлось нарушением требовании регламента РО-90, т.к. при замене двигателя необходимо выполнять форму Ф2+ФЗ;
  в формуляре ОСУ отсутствуют записи о контроле параметров с января 1998 года.
  4.2. При выполнении капитального ремонта в ОАО “ВАРЗ-400” допущены следующие недостатки:
• в деле ремонта отсутствует перечень выполненных работ и порядок устранения замечании по заключению НЦ ПЛГ ГВС ГосНИИ ГА. Кроме карты выполненных работ по результатам второго испытательного полета, другие документы, подтверждающие устранение замечаний ГосНИИ ГА, в деле ремонта отсутствуют;
• в разделе “Индивидуальные особенности” формуляра планера была сделана ссылка па отчет ГосНИИ ГА без указания его наименования, номера, даты и цели выполнения работ.

4.3. В РЛЭ самолета Ту-154М в разделе “Выполнение полета” все технологические операции описаны для экипажа, состоящего из трех человек - КВС, второй пилот, бортинженер, а фактически весь парк самолетов Ту-154М эксплуатируется экипажами, состоящими из четырех человек, включая штурмана. Типовая “Инструкция по взаимодействию и технология работы членов экипажа самолета Ту-154М” разработана для выполнения полетов экипажами в составе четырех человек. Различия в нормативной документации при описании одних и тех же операций и ограничений не дают однозначного, конкретного понимания действий для летного состава.

4.4. В программах подготовки и тренировки летного состава на КТС и в реальных полетах не предусматриваются тренировки по распознаванию и выводу самолета из глубоких крепов с большими углами тангажа, что риводит к неправильным действиям пилотов тяжелых самолетов при попадании в особые ситуации.

4.5. В процессе работы комиссии по расследованию была проверена организация летном работы (ОЛР) в ОАО “Владивосток Авиа”, в ходе которой были вскрыты следующие недостатки:

• организационная структура в АЭ самолетов Ту-154 и Як-40 не соответствует типовой. Командир АЭ выполняет полеты в качестве КВС самолета Ту-154, не имея допуска к инструкторской работе на данном типе, что не соответствует квалификационным требованиям;
• план-график работы и отдыха летного состава не охватывает декадного периода и не содержит информации учета летного и рабочего времени с нарастающим итогом в течение месяца; - контроль за ведением заданий па тренировку по ежеквартальным заходам и СМУ, на подтверждение минимумов командиров ВС, командно-летным составом ЛЭ не осуществляется;
• при проверке летного состава согласно сроков НПП ГА-85 необоснованно подменяются ночные полеты дневными, что превратилось в систему;
• командно-летным составом не выполняются требования НПП ГА-85, Руководства по ОЛР в части формирования закрепленных экипажей и допуска к полетам при замене членов экипажа.

4.6 В РЭ и “Паспорте регулировочных данных управления самолетом согласно ТУ-8215” допущена ошибка по указанию допустимого диапазона наклона колонок штурвала вперед ±15’. Фактически, согласно общим указаниям по балансировке, допустимый диапазон наклона штурвальной колонки составляет 1°10’±15’. Таким образом, указанный в деле ремонта и формуляре планера угол наклона штурвальной колонки +55’ соответствует установленным ограничениям.

4.7 В ходе расследования выявлено несоответствие технической документации на ремонт и техническую эксплуатацию самолетов Ту-154М в части регулировки подключения дополнительного полетного загружателя (ДПЗ) в канале тангажа. Имеются несоответствия в величине хода колонки штурвала «на себя» до подключения ДПЗ (-80+5мм вместо -65+5мм). В ремонтной документации на самолет Ту-154М (Руководство по капительному ремонту, ТУ, чертежах, и т.д.) изменение настройки не учтено. Аналогичные недостатки имеются в эксплуатационной документации (РО, РЭ, ТК).

5. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПОВЫШЕНИЮ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОМ
   ГС ГА Министерства транспорта России:

5.1. Обстоятельства и причины катастрофы с самолетом Ту-154М КА-85845 изучить на специальных разборах, используя материалы расследования, со всеми специалистами, обеспечивающими полеты.

ГС ГА Министерства транспорта России, ОАО “Туполев”:

5.2. Изменить порядок выпуска механизации при выполнении маневра захода на посадку на самолетах Ту-154 всех модификаций, выполняя его в следующем порядке:

• предварительный выпуск механизации - закрылки 15°;
• выпуск шасси;
• довыпуск механизации и промежуточное положение - закрылки 28°;
• полный выпуск механизации - закрылки 36°/45°.
  Это позволит увеличить запас по углу атаки и расширить диапазон эксплуатационных скоростей при выполнении предпосадочного маневра.
  Рекомендовать экипажам самолетов Ту-154, доработанных по бюллетеням 154-5203КУ (для Ту-154Б) и 154-5210БУ (для Ту-154М), выполнение захода на посадку по методике захода с поздним выпуском шасси.
  В связи с вышеизложенными рекомендациями, для обеспечения безопасности полетов на самолетах Ту-154, обязать авиакомпании, эксплуатирующие эти самолеты, выполнить доработки по бюллетеням 154-5203БУ, 154-5210БУ по обеспечению захода на посадку самолетов Ту-154Б и Ту-154М (соответственно) с выпуском механизации и шасси па глиссаде, 154-3576БУ/БЭ по доработке системы управления стабилизатором.

5.3. Рассмотреть вопрос о перенастройке сигнализации БСПК «Крен велик» с величин 33°±4° до величины 30°±2° для более раннего предупреждения экипажа о приближении к максимально допустимому крену, т.к. управление самолета Ту-154 является «легким» и самолет более интенсивно поддается управляющим воздействиям пилотов по крену, чем другие ВС.

5.4. Дать рекомендации экипажам по контролю текущих углов атаки па различных этапах с целью предотвращения выхода самолета Ту-154 на срабатывание АУАСП.

5.5. Установить дополнительный повторитель системы АУАСП па приборной доске второго нилота или переместить существующий на среднюю приборную доску для доступного контроля КВС и второго пилота.

5.6. Провести разовую проверку самолетов Ту-154М, прошедших капитальный ремонт, па предмет правильности регулировки диапазона подключения ДПЗ в канале тангажа.

5.7. Поручить ОАО “Авиакор-авиацнонный завод” привести в соответствие требованиями ремонтной н эксплуатационной документации по подключению ДПЗ в канале тангажа с учетом изменения регулировки с 80±15мм до 65±5мм (лист извещения №154.5000.21912.975 к ТУ-8215 (издание 1) от 29.07.1986г.).

5.8. Рекомендовать при прохождении курсов повышения квалификации н учебных центрах ГА проводить тренировку на комплексных тренажерах и в аэродромных условиях для отработки правильных действий экипажа по восстановлению нормального режима полета при выводе из глубоких крепов и больших углов атаки н тангажа.

5.9. При проектировании и создании новых ВС рекомендовать рассмотреть вопрос использования систем индикации пространственного положения с принципом индикации «с земли па самолет», или разработать дополнительные требования к системам индикации по принципу «с самолета на землю» с целью исключения ошибок при считывании информации о положении самолета и устранения затруднений при попадании пилотов в ситуации с большими углами крепа и тангажа.

5.10. Предусмотреть сигнализацию, способную выдать информацию экипажу о полном использовании хода механизмов триммирования в продольном и боковом каналах, для оценки возможностей АБСУ на всех режимах полета.

ГС ГА Министерства транспорта России:

5.11. Организовать проверку комплексных тренажеров самолетов Ту-154, Ту-134, Ту-204, Ил-62, Ил-76, Ил-86, Ил-96 в авиакомпаниях и учебных центрах ГА на их соответствие параметрам, заданным заводами изготовителями.

5.12. Пересмотреть квалификационные требования к кандидатам на переучивание на тяжелые типы ВС, а также к кандидатам на ввод в строй в качестве КВС. Повысить требования к кандидатам с целью предотвращения попадания неквалифицированных специалистов па ВС первого класса.

5.13. Во избежание излишнего отвлечения экипажа от пилотирования в процессе захода на посадку, рекомендовать диспетчерам УВД давать указания экипажу на прослушивание информации АТИС, лишь в том случае, когда произошли существенные изменения метеорологических параметров или режима работы технических средств обеспечения захода па посадку и посадки.

5.14. Унифицировать «Инструкции по взаимодействию и технологии работы экипажей» по каждому типу ВС вне зависимости от авиакомпании, где они эксплуатируются.

5.15. Привести в соответствие РЛЭ самолета Ту-154 и «Инструкцию по взаимодействию и технологию работы членов экипажа Ту-154М», предусмотрев в РЛЭ наличие четвертого члена экипажа - штурмана (в действующем РЛЭ Ту-154М порядок работы и обязанности штурмана не регламентированы).

5.16. Рассмотреть вопрос о внедрении антистрсссовой терапии летного состава.

5.17. Рассмотреть вопрос о материальной заинтересованности в выполнении контролирующих полетов инспектората ГС ГА Минтранса РФ и инспектората его территориальных органов, имеющих действующие летные свидетельства.
Определить правовое обоснование включения в состав экипажей летно-ипспекторского состава ГС ГА Минтранса РФ и его территориальных органон.

5.18. ЛИИ им. М.М.Громова провести летные исследования действий пилотов при снижении и в полете по кругу при штурвальном и автоматическом управлении АБСУ TУ-154.
Разработать рекомендации по улучшению совместимости ручного и автоматического управления.
Разработать курс обучения линейных пилотов по распознаванию и предотвращению сваливания на режимах взлета и захода па посадку.

5.19. Поручить ГосНИИ ГА совместно с ОАО “Туполев” и ГосНИИ “Аэронавигация” внести изменения в программы летных испытаний после ремонта, предусмотрев порядок реализации выводов заключений о соответствии характеристик ВС типовым.

5.20. ГосНИИ ГА совместно с ОАО “Туполев” и ОАО "НПО “Сатурн” рассмотреть вопрос о внесении в РЛЭ самолетов Ту-154М дополнений, учитывающих ухудшение характеристик двигателей (увеличение расхода топлива и тяговых характеристик и т.п.) в процессе длительной эксплуатации.

5.21. ОАО “ВАРЗ-400” устранить выявленные недостатки и совместно с ГосНИИ ГА определить порядок организации работ по выполнению рекомендаций заключений НЦ ПЛГ ГВС ГосНИИ ГА по оценкам основных летных характеристик самолетов после ремонта.

5.22 ОАО “ВАРЗ-400” внести изменения в “Паспорт регулировочных данных управления самолетом согласно ТУ-8215” с указанием правильного диапазона допустимого наклона колонки штурвала вперед.

5.23 Дальневосточному ОМТУ ВТ Минтранса РФ, ОАО «Владивосток Авиа» устранить недостатки при продлении ресурсов изделиям авиационной техники, а также устранить недостатки в ведении пономерной и производственно-технической документации.

5.24 ГС ГА Минтранса РФ совместно с Росавиакосмосом провести проверку применяемых в эксплуатации чипов магнитной лепты бортовых регистраторов, в частности и аварийных накопи гелях, с целью исключить установку и использование магнитных лепт, не включенных в техническую документацию на эти системы.

5.25 ГС ГА Минтранса РФ рассмотреть вопрос о модернизации, находящихся в эксплуатации программных комплексов по обработке записей бортовых регистраторов, с целью повышения качества предоставляемой ими информации и обеспечения возможности более полного использования этой информации в ходе мероприятий по обеспечению безопасности полетов, в частности, для расследования авиационных происшествий и инцидентов.

Председатель комиссии:
Р.А.Теймуразов

Заместители председателя комиссии:
Члены комиссии:
В.К.Панькин
П.С.Сидоров
В.В.Храмцов

Члены комиссии:
С.В.Дробышевский
Г.П.Maтвеенко
Зайко С.В.
Гришин А.Н.
Лучинин В.В.
Будник А.М.

[quote=Боцман;337909]
Вот нормальный акт расследования катастрофы тушки (плоский штопор). Всё исследовано под микроскопом и описано. А журналюги с “экспертами” только тюльку травят. Читаем:

К сожалению веры таким бумагам в последнее время нет НИКАКОЙ… К сожалению 😦 Каждый прикрывает свою з…у…

[quote=tom_007;337793]
Частное мнение спеца кот. 20 лет отлетал испытательным борт инженером на ТУ-154 (А-Б-М) в Кб Ту .
" Самые лучшие движки Кузнецовские 35% запаса мощности, на поток ставят Солвьевские двиги, слабее, но экономичнее.

Кузнецовские моторы,на Ту-154 НК-8, проще,и на них применяется кольцевая камера сгорания.Ещё один плюс отсутствие межвального подшипника.Конечно если проще, то надёжнее. На этом плюсы кончаются.Но вот то что они лучше и мощьнее это врядли.
Соловьёвские наверное слабее,поэтому Д-30ку-154 “зажаты” по тяге до 10000 кг.
И те и другие имеют свои плюсы и минусы.
Кстати,комсомолка за 24 число уже написала о причинах катастрофы.Им наверное виднее.

А можно ссылочку на статью в комсомолке?

целый день нахожусь под впечатлением прочтения этого “Акта” пятигодичной давности.
Как будто сам там присутствовал.
Нет слов - всё так буднично и так ужасно… Просто чудовищно… Ведь, на месте любого члена экипажа мог быть любой из нас… И командира, и второго пилота, и штурмана… А сколько мы сами совершаем ошибок при пилотировании моделей, которые гораздо легче выходят из критических ситуаций, чем эти Ту-154, у которых соотношение тяга/вес просто ничтожно по сравнению с нашими самолётами? Просто еще одна ошибка пилотажа… Смертельная для всех на большом самолёте с низкой тяговооруженностью и задним расположением тяжелых двигателей… И столько смертей…

А можно ссылочку на статью в комсомолке?

Читал сегодня в газете за 24 число.Думаю у них на сайте материал есть.

Вот www.kp.ru/daily/23761/56576/

целый день нахожусь под впечатлением прочтения этого “Акта” пятигодичной давности.
Как будто сам там присутствовал.

А вот пример грамотных действий КВС, который в тяжелейшей ситуации почти вытянул машину. Однако сама ситуация возникла из-за невнимательности бортача.

1996 г.
“УТВЕРЖДАЮ”
Заместитель Председателя
государственной комиссии Республики Азербайджан Генеральный директор госконцерна «Азербайджан Хава Йоллары»
“УТВЕРЖДАЮ”
Председатель Комиссии
по расследованию авиационных происшествий
на воздушном транспорте МАК
Алиев А.Б.

А К Т

по результатам расследования катастрофы самолета Ту-134Б 65703 Государственного Концерна “Азербайджан Хава Йоллары”, происшедшей 05.12.1995 г. в аэропорту Нахичевань Азербайджанской Республики

г. Москва

Общие сведения
05 декабря 1995 г. при взлете в районе аэропорта Нахичевань Азербайджанской Республики потерпел катастрофу самолет Ту-134Б № 65703, принадлежащий авиакомпании “Азалавиа” государственного авиационного концерна Азербайджанской
Республики “Азербайджан Хава Йоллары”.
После взлета в наборе высоты произошло выключение обоих двигателей. При
выполнении вынужденной посадки вне аэродрома самолет вследствие столкновения с
землей и препятствиями разрушился, 50 пассажиров и два члена экипажа погибли.
Расследование проводилось комиссией, назначенной приказом № 30 от 06.12.95
Заместителя Председателя Межгосударственного авиационного комитета (МАК) в
составе:
Председателя - заместителя начальника Управления расследования авиационных происшествий на воздушном транспорте МАК Настенко Ю.В.
Зам. председателя - директора авиакомпании “Азалавиа” Мухтарова М.А.
Членов комиссии:

• заместителя начальника отдела полевого расследования МАК Гордеева Ю.С.;
• начальника Научно-технического центра (НТЦ) МАК Цивилева Ф.С.;
• ведущего инженера-конструктора АНТК им. А.Н.Туполева Корнеичева А.Н.;
• главного инженера АТБ авиакомпании “Азалавиа” Керимова Э.Ш.;
• главного специалиста НТЦ МАК Тимошкина В.Е.

В расследовании принимали участие представители: МАК, АНТК им.
А.Н.Туполева, АО “Пермские моторы”, 402 АРЗ, ЦИАМ, ГосНИИ ГА, Министерства Национальной безопасности Азербайджанской Республики, Медицинского
института Азербайджанской Республики, 13 ГосНИИ Эксплуатации и ремонта авиационной техники.
Предварительное следствие проводилось прокуратурой Бабекского района Нахичеванской автономной республики.
Уведомления о происшествии направлены эксплуатантам самолета Ту-134 в государствах СНГ и правительственным органам Российской Федерации и Азербайджанской Республики.

Расследование начато 06 декабря 1995 г., окончено

1. Фактическая информация
   1.1. История полета.

05 декабря 1995 г. экипажем авиакомпании “Азалавиа” госконцерна
“Азербайджан Хава Иоллары” в составе: капитана ВС Гасанова Э.Х., 2-го пилота
Кулиева С.Г., штурмана Шамова А.В., бортмеханика Соколова А.В. на самолете
Ту-134Б № 65703 выполнялся пассажирский рейс А-55/56 по маршруту: Баку - Нахичевань - Баку.
Все виды подготовок экипажа к полетам соответствовали нормативным документам ГА, его квалификация соответствовала характеру выполняемого задания,
сроки годности пилотских удостоверении, необходимых проверок и допусков были
действительны. Перед выполнением полета экипаж имел полноценный отдых.
В 13.00 (здесь и далее время местное, разница с UTC +3 часа) экипаж приступил
к выполнению предполетной подготовки, после прохождения, которой получил разрешение авиадиспетчера на вылет.
В 15 час 28 мин экипаж произвел взлет из а/п Баку и в 16 час 37 мин прибыл в а/п Нахичевань. Перелет из Баку в Нахичевань проходил без особенностей.
До обратного вылета самолет располагался на охраняемой стоянке, экипаж находился у самолета.
В 17 час 00 мин экипаж начал подготовку к вылету в обратный рейс.
Прогноз погоды на аэродромах вылета и посадки, а также на запасных аэродромах соответствовал метеоминимуму КВС и не препятствовал выполнению задания.
Перед вылетом самолет был обслужен ИТС а/п Нахичевань по форме А-2. Остаток топлива на момент вылета составлял 7500 кг. Кондиционность топлива удовлетворяла техническим условиям, его количество было достаточным для выполнения
полета по маршруту с учетом аэронавигационного запаса.
В 17 час 52 мин был произведен взлет, посадка планировалась в а/п Баку. На
борту самолета находились б членов экипажа (включая двух бортпроводников), 76
пассажиров и 1380 кг багажа и ручной клади. Взлетная масса воздушного судна, согласно сопроводительным документам и центровочному графику, составляла 44300
кг, центровка 24,6 % САХ, что не выходило за пределы ограничений, установленных
Руководством по летной эксплуатации (РЛЭ) самолета Ту-134.
После взлета на второй минуте полета на высоте около 60 м на самолете произошел отказ левого двигателя, а через 12 секунд экипажем был выключен правый
двигатель.
В создавшейся ситуации экипаж принял решение на выполнение вынужденной
посадки вне аэродрома.
С целью избежания столкновения с жилыми домами капитан воздушного судна
вынужден был перед приземлением отвернуть самолет вправо. Из-за малого запаса
высоты и скорости выход из этого маневра завершить не удалось.
Приземление произошло на ровное паханое поле с правым креном около 37° с
вертикальной скоростью до 10 м/сек. В процессе приземления самолет столкнулся
правой плоскостью с землей, а затем с основанием опоры линии электропередач и
разрушился.
Время происшествия - 17 час 54 мин, ночь, метеоусловия простые.
Место происшествия расположено на юго-западной окраине г. Нахичевань на
удалении 3850 м от торца ВПП в 800 м правее оси в точке с координатами 39°11’22"
• с.ш., 45°27’32" в.д. на высоте около 800 м над уровнем моря.

1.2. Телесные повреждения.

Экипаж Пассажиры На
земле
Со смертельным исходом 2 50 нет
Серьезные 4 26 нет
Незначительные/
отсутствуют нет нет нет
1.3. Повреждения воздушного судна.

В результате происшествия полностью разрушено большинство основных элементов конструкции воздушного судна.

1.4. Прочие повреждения.

Жилые здания и местные строения не пострадали. Разрушена одна опора
ЛЭП-500.
1.5. Сведения о личном составе.

а) Данные об экипаже.
Капитан воздушного судна

1. Гасанов Эдуард Халилович.
2. Возраст - 39 лет.
3. Пилот 1-го класса ГА.
4. Образование - среднее специальное - окончил Краснокутское ЛУГА в 1975 г., переучивание на самолет Ту-134 прошел в 1988 г. при Ульяновском центре ГА СЭВ.
5. Общин налет - 9534 часа, из них 3641 час на самолете Ту-134, в том числе 1478 часов в качестве КВС.
6. Допущен к полетам по 1-й категории метеоминимума (60 х 800 м).
7. Налет в 1995 г. 333 часа, из них ночью 143 часа.
8. Общее рабочее время в день АП - 05 час 30 мни, полетное - 01 час 1 1 мин.
9. Ранее авиационных происшествии и инцидентов не имел.

Второй пилот

1. Кулиев Сергей Георгиевич.
2. Возраст - 30 лет.
3. Пилот 3-го класса ГА.
4. Образование - среднее специальное - окончил Сасовское ЛУГА в 1985 г., переучивание в УТЦ Госконцерна, по программе КВС Ту-134.
5. Общий налет - 4557 часов, из них 264 часа на самолете Ту-134Б.
6. Налет ночью- 120 часов.
7. Ранее авиационных происшествий и инцидентов не имел
8. Имеет действующее свидетельство пилота, к летной работе годен без ограничений.

Штурман-инструктор

1. Шамов Сергей Владимирович.
2. Возраст - 35 лет.
3. Штурман 3-го класса ГА.
4. Образование высшее - окончил Каспиискос военно-морское училище в 1982г.,
   переподготовка в УАЦ в 1994 г.
5. Общий налет 623 часа, весь - на Ту-134.
6. Налет в 1995 г. 491 час, из них ночью - 240 час.
   Бортмеханик
7. Соколов Александр Владимирович.
8. Возраст - 31 год.
9. Бортмеханик 3-го класса ГА.
10. Образование среднее специальное - окончил Кирсановское АТУГА в 1984 г., переучивание в Ульяновском центре ГА СЭВ в 1992 г.
11. Общий налет на Ту-134 - 869 час.
12. Налет в 1995 г. 295 час, из них ночью -130 час.
13. Ранее авиационных происшествии и инцидентов не имел. Годен к летной работе без ограничений.
    Все виды подготовок согласно нормативным документам с экипажем проведены
    в полном объеме. Экипаж слетай. В 1995 г. в этом составе выполнил 50 полетов.
    По уровню профессиональной подготовки и опыту летной работы к выполнению полетного задания экипаж подготовлен.
    б) Данные о персонале наземных служб.

Персонал наземных служб а/п Нахичевань укомплектован согласно штатов,
профессиональная подготовка и опыт работы специалистов обеспечивают исполнение должностных обязанностей.
Действия персонала а/п Нахичевань на возникновение и развитие аварийной ситуации на самолете Ту-134Б № 65703 влияния не оказали.

1.4. Сведения о воздушном судне.

1. Тип воздушного судна и регистрационный номер - самолет Ту-134Б № 65703.
2. Заводской номер - 63383.
3. Дата выпуска - 28.08.80.
4. Изготовитель - Харьковское ПО.
5. Назначенный ресурс - 35000 часов, 20000 посадок.
6. Наработка с начала эксплуатации - 27500 час 29 мин, 17893 посадки.
7. Количество ремонтов – 8.
8. Наработка после последнего ремонта- 4495 час 25 мин, 2685 посадок.
9. Дата и место последнего ремонта - 30.03.93, завод 407 ГА (г. Минск).
10. Последнее периодическое обслуживание по форме № 8 выполнено 25.07.95.
11. Наработка после последнего периодического обслуживания - 501 час.
12. Оперативное техническое обслуживание по форме Б-1 было выполнено 27.1 1.95
    в а/п Бина (Баку).
13. Воздушное судно имело действующие свидетельства о регистрации и годности к
    эксплуатации.
14. Самолет был заправлен кондиционным топливом ТС-1 в количестве 7500 кг.

Двигатели:

1. Д-30, 3-й серии.
2. Заводской номер: левого - МС 01113064, правого - МС 02213022.
3. Дата изготовления: левого - 03.04.81, правого - 15.06.82.
4. Изготовитель - Пермское АО.
5. Назначенный ресурс -18000 часов.
6. Дата установки на самолет - 23.11.94.
7. Наработка с начала эксплуатации: левого -16428 час., правого - 16458 час.
8. Количество ремонтов: левого - 8, правого - 5.
9. Место последнего ремонта - завод 402 ГА.
10. Дата последнего ремонта: левого - 01.04.93 правого - 26.02.93.
11. Наработка после последнего ремонта:

• левого -1444 часа 45 мин., 730 циклов;
• правого - 1444 часа, 730 циклов.

12. Оперативное техническое обслуживание по форме Б-1 было выполнено
    27.11.95 в а/п Бина (Баку).

За 20.11.95 в бортжурнале имеется запись экипажа: “При включении системы
кондиционирования ощущается запах масляной гари”. Специалистами АТБ а/п Бина
был выполнен перечень работ по выявлению причины дефекта и его устранению. Дефект выявлен и устранен не был. В период с 20 по 27 ноября самолет совершил 19 полетов, в которых при появлении запаха гари экипаж уменьшал отбор воздуха от двигателей.
Вторая запись в бортжурнале о наличии запаха гари в кабине датирована
27.11.95. В результате проведенных работ было установлено, что причиной появления запаха масляной гари является неисправность левого двигателя, либо части системы отбора и кондиционирования воздуха, связанной с левым двигателем.
Дополнительные работы по устранению дефекта “Запах гари в кабине” были
выполнены 02.12.95. После выполнения перечня работ в бортжурнале сделана запись
“Замечаний нет” наряду с зачеркнутой записью “Запах гари незначительный”.
В связи с обнаруженным признаком дефекта двигателя эксплуатантом в адрес
АО “Быковский авиаремонтный завод” 30.11.95 была направлена телеграмма, в которой вызывался представитель завода для предъявления рекламации и устранения дефекта. На этот запрос 05.12.95 поступил ответ, в котором запрашивалась дополнительная информация о проявлениях дефекта и результатах осмотров, в частности запрашивалось, производился ли контроль жаровых труб.
В период с 04.12.95 по 05.12.95 самолет выполнил 5 полетов, при этом каких-
либо замечаний со стороны экипажа и пассажиров о наличии запаха гари в кабине и
пассажирском салоне не было. За период с 20.1 1.95 по 05.12.95 самолет налетал около 30 часов.

1.4. Метеорологическая информация.

Прогнозируемая и фактическая погода на 05.12.95 в а/п Нахичевань соответствовала простым метеоусловиям. На 17 час 50 мин : тихо, видимость 10 км, облачность 8 октантов средняя, атмосферное давление 689 мм рт.ст., температура воздуха

• 1.°С, точка росы - 3.°С, горы открыты. Метеоусловия на возникновение и развитие
  аварийной ситуации влияние не оказали.

1.5. Данные о средствах связи, навигации, посадки и УВД.

Аэродром Нахичевань оборудован средствами связи и навигации в соответствии
с табелем. Все средства на момент происшествия были технически исправны.
Состояние средств связи, навигации, посадки и УВД на возникновение и развитие аварийной обстановки влияния не оказало.
1.6. Данные об аэродроме.

Географические координаты КТА 39° 1 1 '20" с.ш. 45°27’32" в.д. Абсолютная высота 856,3 м. ИВПП 3300 х 42 метра, асфальт. Уклон на север “ложка” 0,13 % . КПБ =
100 м, БПБ = 30 м. МК посадочной 135° и 315°. По курсу взлета с МК 315° БПРС ниже торца ВПП на 12 метров, ДПРС выше торца ВПП на 20 метров, обе приводные
станции расположены в черте города. Светосигнальное оборудование Луч-1.
Техническое состояние аэродрома и его оборудования на возникновение и развитие аварийной обстановки на самолете Ту-134 № 65703 влияния не оказали.

1.7. Бортовые самописцы.

На самолете Ту-134Б установлены: бортовой регистратор МСРП-64, речевой
магнитофон “Марс-БМ”, аварийный самописец КЗ-63, расположенные внутри киля
хвостового оперения самолета.
МСРП-64 и “Марс-БМ” обнаружены в удовлетворительном техническом состоянии. Данные, полученные после расшифровки их записей, позволили установить
параметры работы авиатехники и содержание внутрикабинных переговоров в полном
объеме.
Самописец КЗ-63 разрушен, записи сохранились.

1.10. Сведения об обломках и ударе.

Местность в месте падения: пахота, ровный рельеф.
Установлено, что в момент первого соприкосновения с землей самолет имел
следующее пространственное положение и конфигурацию: крен правый » 35° с тенденцией на увеличение, тангаж » 0°; закрылки выпущены на 10°, стабилизатор в положении “Взлет”. След первоначального касания правой консоли крыла о землю имеет направление 196° с последующим разворотом вправо до азимута 215°. На первом участке касания самолета о землю происходит разрушение правой консоли крыла и разрушение узлов навески правого двигателя с его отделением. При последующем движении происходит постепенное разрушение правого борта, а затем, после столкновения с бетонным основанием опоры ЛЭП-500, разрушаются фюзеляж стабилизатор и хвостовая часть самолета. На удалении около 180 метров от точки первого касания разрушенный самолет прекратил движение.
При обследовании местности на удалении 100 м от БПРС найдены сектор разрезного кольца СА II ступени, болт с контровочной планкой левого двигателя, на которых видны следы воздействия высоких температур.

1.12. Медицинские сведения и краткие результаты паталого-аиатомическою исследования лиц, не относящихся к экипажу.

50 пассажиров погибли в результате получения механических травм, не совместимых с жизнедеятельностью человеческого организма. Среди третьих лиц пострадавших нет.
1.13. Действия аварийно-сиасательных команд.

Аварийно-спасательная команда (АСК) а/п Нахичевань в составе 20 человек и 6
транспортных средств (двух санитарных, двух грузовых, одной пожарной машин и
подъемного крана) была сформирована в течение 10 мин. Однако, в связи с потерей
ориентировки на местности, АСК прибыла к месту происшествия только через час после случившегося, когда вывоз погибших и раненых был закончен усилиями местных органов власти и воинских частей. Пожара в момент и после катастрофы не было.
1.14. Данные о выживаемости пассажиров, членов экипажа и прочих лиц при авиационном происшествии.

В момент катастрофы члены экипажа находились на своих рабочих местах, пассажиры в креслах салона. Привязные ремни были пристегнуты. При ударе о землю
погибли второй пилот, бортпроводница и 50 пассажиров, которые находились в
центральной части салона. Причина гибели - травмы, не совместимые с жизнедеятельностью организма, полученные от соударений с разрушающейся конструкцией самолета.

1.15. Испытания и исследования.
В процессе расследования причин катастрофы были проведены:

• исследование причины отказа левого двигателя;
• оценка эргономики кабины самолета Ту-134Б;
• анализ причины отсутствия сигналов отказа двигателя.

В результате проведенных исследований установлено следующее.

1. Причиной отказа левого двигателя явилось смещение жаровой трубы № 4 с топливной форсунки с последующим прогаром от топливного факела этой форсунки материала жаровой трубы № 4 внутреннего кожуха камеры сгорания, прогаром и смятием кожуха вала первой турбины, срезу этого вала и повреждению роторных и статорных деталей турбины. Разрушения двигателя локализованные.
2. Эргономика кабины самолета Ту-134 не в полной мере обеспечивает полноту и достоверность получаемой информации о работе силовых установок. Размещение на одной оси двух одинаковых по конфигурации стрелок указателей оборотов турбин КВД с нанесенными на них трудно различимыми номерами не исключает, при определенных условиях, ошибки в оценке работы каждого двигателя. При взлетном положении кресла бортмеханика лампы сигнализации “Отказ генератора” и “Температура высока” находятся вне его поля зрения, т.к. они расположены на правом бортовом пульте.
3. Причинами отсутствия аварийных сигналов отказа двигателя явились:

• табло “Неисправность двигателя” - отсутствие поступления сигналов на интегральную схему от других сигнализаторов;
• табло “Пожар СУ” - отсутствие на датчиках пожара температуры, превышавшей пороговое значение 650°С, что было обусловлено характером протекавшего
  в двигателе процесса горения (локальный факел, типа пламени газовой горелки);
• табло “Стружка в масле” - отсутствие стружки при данном типе отказа и в
  процессе его развития;
• табло "Опасная вибрация "- отсутствие при данном типе отказа значений вибрации , превышающих порог срабатывания сигнализации 50 мм/сек.

II. Анализ.

При анализе использовались данные расшифровки записей параметров последнего полета, зафиксированных бортовыми самописцами, записей внутрикабинных переговоров экипажа, кроки места происшествия, протоколы опроса членов экипажа, данные специальных исследований. Установлено следующее.
Предыдущий взлет самолета в а/п Баку, его полет до а/п Нахичевань и посадка
прошли без особенностей, замечаний у экипажа по работе агрегатов и систем воздушного судна не было. После часовой стоянки, посадки пассажиров, приема груза и выполнения соответствующих процедур экипаж получил разрешение на вылет в Баку и
приступил к его выполнению.
После запуска двигателей и в процессе выруливания на исполнительный старт
экипажем были выполнены все необходимые проверки работоспособности систем
воздушного судна. Каких-либо отклонений (в том числе и в работе двигателей), которые препятствовали бы выполнению взлета не отмечалось, что подтверждается данными расшифровки средств объективного контроля.
В 17 час 52 мин 09 сек (в дальнейшем изложении этот момент времени принят за
начало отсчета) КВС доложил диспетчеру о готовности и получил разрешение на
взлет. В соответствии с распределением обязанностей в экипаже, принятым в процессе подготовки к взлету, взлет выполнялся вторым пилотом.
На 26-й секунде РУДы обоих двигателей были переведены во взлетное положение 67°, при этом установились следующие параметры работы двигателей: обороты
КВД = 97%, температура выходящих газов Тг = 580°С; виброскорость левого -
20 мм/сек; правого - 30 мм/сек.
Взлет был выполнен с незначительными отклонениями от рекомендованных
РЛЭ параметров (превышение скоростей подъема переднего колеса и отрыва и угла
тангажа), не влияющими на безопасность.
Через 3 сек после отрыва от ВПП на высоте 8…10 м при скорости 317 км/час была произведена уборка шасси. В этот момент времени на записи параметров полета
отмечается медленный (с темпом около 3° в секунду) рост температуры газов за турбиной левого двигателя.
В начале 86-й секунды полета (на высоте около 60 м при скорости полета по
прибору 335 км/час) произошел отказ левого двигателя, что характеризовалось следующими изменениями на записи параметров МСРП-64:

• резким падением оборотов ротора по обоим каскадам (за 3 секунды Пвд=26%);
• резким ростом температуры газов за турбиной (до 680°);
• незначительным повышением и последующим резким уменьшением виброскорости (с 25 мм/сск до 4 мм/сск);
• появлением разовой команды “Отказ генераторов 1-го двигателя”;
• тенденцией самолета к левому крену.

Каких-либо других признаков отказа двигателя, в частности появления разовых
команд: “Пожар двигателя”, “Опасная вибрация”, “Минимальное давление масла”,
“Стружка в масле”, “Реверс включен”, - не зафиксировано. Отсутствие указанных разовых команд объясняется тем, что при реализовавшемся типе отказа ни один из параметров, по которому происходит автоматическое диагностирование факта отказа, в
процессе его развития не достиг критического значения.
Отказ двигателя сопровождался изменением показаний приборов контроля на
среднем приборном щитке: быстрым вращением одной из стрелок указателя оборотов
роторов в сторону их уменьшения с последующей установкой (примерно через 4 сек)
на значение 10% и перемещением стрелки указателя температуры левого двигателя в
сторону увеличения до значения 680°, а также срабатыванием сигнального табло
“Отказ генераторов 1-го двигателя”, находящегося на правой боковой приборной панели вне прямой видимости членов экипажа при взлетно-посадочном положении
кресла бортмеханика.
Изменения в показаниях стрелочных приборов были своевременно замечены
бортмехаником (фраза “Что такое ?” на 86-й секунде). Вслед за этим через 3…4 секунды после начала падения оборотов капитан ВС, вероятно, ощутил изменение градиента роста скорости и, расценив это как следствие снижения тяги двигателей из-за ухода РУДов назад, произнес реплику: “Режим, режим…”.
Пилотировавший воздушное судно второй пилот, примерно через 1,5 сек после
начала падения оборотов, спонтанно отреагировал на возникшие вследствие отказа
левого двигателя изменения в балансировке самолета парированием левого крена и
отклонением руля высоты на пикирование , а затем отклонением вправо руля направления с целью создания координированного установившегося скольжения.
На 88-й сек (через 5 сек после начала падения оборотов левого двигателя) бортмеханик, ошибочно идентифицировав правый двигатель как отказавший, доложил:
“Так, правый двигатель отказал !” С этого момента ситуация из особой начала перерастать в аварийную.
Исследования, проведенные НТЦ МАК, показали, что ошибка в идентификации
отказавшего двигателя бортмехаником могла быть обусловлена следующими недостатками в эргономике кабины экипажа самолета Ту-134Б:

• выполнением на взлете не предусмотренных РЛЭ функций контроля скорости
  и высоты полета;
• низкой информативностью спаренного указателя оборотов роторов двигателей, в котором принадлежность к левому или правому двигателям обозначается нанесенными на идентичных соосных стрелках номерами (“1” и “2” соответственно), недостаточно различимыми в условиях слабого освещения низкой интенсивности (взлет происходил в ночное время);
• отсутствием на панели контроля работы двигателей избыточного количестватабло-сигнализаторов аварийного состояния (при данном отказе, характеризовавшемся резкими изменениями ряда параметров работы левого двигателя, ни одно из имеющихся аварийных табло задействовано не было);
• расположением табло-сигнализаторов, включение которых может дать косвенную информацию об отказе двигателя и его идентификацию, вне зоны прямой видимости экипажа на этапе взлета (табло “Отказ генераторов” расположены на правом боковом пульте.)

Из анализа действий бортмеханика следует; что на распознавание факта отказа
двигателя ему потребовалось 3 секунды, в то время как на фактический анализ показаний приборов в такой ситуации требуется не менее 5 секунд. Наиболее, вероятно,
отказ двигателя был установлен им по факту изменения положения стрелок приборов контроля работы двигателей без считывания значений показаний приборов, что в дальнейшем предопределило ошибку в идентификации отказавшего двигателя.
Не исключено, что определенную роль в этом могло сыграть несовершенство
методики подготовки экипажей к действиям при пожаре на двигателе, в соответствии
с которой главным критерием обученности экипажа считается время его реакции на
отказ, что в стрессовой обстановке порождает спешку и ведет к ошибочным действиям (см. Заключение НТЦ МАК).
После информации бортмеханика об отказе правого двигателя капитан ВС взял
управление на себя. Следует отметить, что к моменту принятия управления КВС самолет был уже сбалансирован вторым пилотом применительно к новым условиям
полета. Вследствие этого капитан, входя в контур управления, не имел соответствующих акселерационных ощущении, которые могли бы подтвердить или опровергнуть факт отказа именно правого двигателя. Наиболее вероятно, КВС до принятия управления на себя не держался “мягко” за органы управления и не контролировал действия второго пилота.
В сложившейся ситуации один из пилотов должен был проконтролировать правильность определения бортмехаником отказавшего двигателя, однако для этого
требовался переход к другому типу психологической деятельности для пилотирующего члена экипажа, что психологически невозможно без ущерба для качества пилотирования при управлении воздушным судном в стрессовой обстановке.
Примечание: На опросе капитан ВС заявил, что разворота самолета он не заметил и отклонение рулей не ощутил, так как пилотирование осуществлял второй пилот.
В связи с этим следует отметить, что все положения РЛЭ и технологии работы экипажа
самолета Ту-134 ориентированы на управление самолета командиром. Указаний о перераспределении обязанностей в экипаже и изменений в технологии при пилотировании воздушного судна вторым пилотом не имеется.
Таким образом, КВС принял ошибочный доклад бортмеханика за истину и закономерно “продолжил” его ошибку.
На 96-й сек полета на высоте 140 метров самолет вошел в слой промышленной
дымки, которая, по-видимому, экранировала факеленис отказавшего двигателя. Возникшее во внекабинном пространстве свечение было воспринято КВС как признак
пожара в хвостовой части самолета, наличие шлейфа пламени подтверждают очевидцы. Убежденный в достоверности информации об отказе правого двигателя КВС,
считая, что отказавший двигатель горит, в соответствии с п. 5.2.1 РЛЭ, подал команду: “Экстренно выключить правый двигатель!”.
Примечание: В соответствии с РЛЭ самолета Ту-134 при самопроизвольном падении оборотов ротора двигателя и росте температуры выше максимально допустимого значения, в случаях, не требующих экстренного выключения, необходимо перевести двигатель в режим малого газа, а затем, после работы на этом режиме в течение двух минут, произвести его выключение. В данном случае, в течение 10 секунд после выявления факта отказа двигателя команда на его штатное выключение подавалась, а по истечении 10 сек КВС вынужден был дать команду на экстренное выключение. В случае соблюдения действий, предусмотренных в таких случаях РЛЭ, в процессе штатного выключения отказавшего двигателя бортмеханик при обнаружении падения оборотов исправного двигателя имел возможность исправить свою ошибку по идентификации отказавшей силовой установки и ситуация могла не перейти в аварийную.
Выполняя команду КВС, бортмеханик переместил рычаг останова правого двигателя (РОД) в сторону выключения, но, увидев (по перемещению стрелки тахометра
вниз), что обороты работающего двигателя при этом действии стали падать, через 2
сек. вернул РОД в исходное положение, однако правый (работающий) двигатель к
этому моменту был уже остановлен.
В течение восьми секунд после выключения второго двигателя бортмеханик не
сообщал об отказе двух двигателей, затем, на 105-й сек, осознав ситуацию, доложил:
“Отказ полный, второй отказал”.
Через 10 сек после выключения второго двигателя самолет имел нулевую вертикальную скорость, высоту полета 197 м (по радиовысотомеру), при этом приборная
скорость уменьшилась до 290 км/час.
КВС, уточнив информацию (через 2 сек : “Второй отказал?”) принял решение о
выполнении вынужденной посадки вне аэродрома, о чем экипаж дважды доложил
диспетчеру.
Следует отметить, что, несмотря на крайнюю тяжесть аварийной ситуации, капитан ВС сохранял высокую работоспособность и психо-эмоциональную устойчивость
и продолжал грамотно пилотировать самолет, обеспечивая в сложившейся ситуации
сохранение скорости для поддержания управляемости и предотвращения сваливания
ВС при выполнении вынужденной посадки с авторотирующими двигателями.
В процессе выполнения захода на посадку капитан был вынужден выполнить
маневр отворота от жилых кварталов города, при этом правый крен самолета достиг
36° и значительно превысил предельно допустимый (15°) для полета с выключенными
двигателями на высоте ниже 400 м, что привело к значительной потере высоты.
Анализ действий КВС на последнем этапе полета показал, что управление самолетом при развороте было оптимальным для реализации требуемой траектории в
конкретных условиях, однако из-за отсутствия запаса высоты устранить крен к моменту приземления уже не представилось возможным. Самолет с вертикальной скоростью снижения до 10 м/сек с креном 37° ударился правой плоскостью о землю и начал разрушаться.

III. Заключение

Причиной авиационного происшествия самолета Ту-134Б № 65703 явилась вынужденная посадка с двумя авторотирующими двигателями вне аэродрома, приведшая к разрушению воздушного судна, в результате сочетания следующих факторов:

• самовыключения левого двигателя после отрыва самолета от ВПП из-за разрушения вала, роторных и статорных деталей турбины в результате смещения с топливной форсунки и последующего прогара одной из жаровых труб;
• ошибочного экстренного выключения экипажем исправного правого двигателя
  вследствие неверной идентификации отказавшего двигателя;
• выполнением бортмехаником на взлете функций, не предусмотренных РЛЭ - контроль значений скорости и высоты полета;
• недостатков эргономики кабины самолета Ту-134Б, не в полной мере обеспечивающей безошибочное определение факта отказа двигателя, идентификацию отказавшего двигателя и выполнение соответствующих ответных действий;
• необходимостью выполнения экипажем маневра с креном, превышающим предельно допустимый, для избежания столкновения с жилыми домами, находившимися
  по курсу аварийной посадки самолета.

Фактором, способствовавшим отказу левого двигателя, явилась его эксплуатация на протяжении более чем 30-ти часов с неустраненным дефектом.

IV. Недостатки, выявленные при расследовании

4.1. Научно-техническое сопровождение эксплуатации двигателя Д-ЗО осуществляется в недостаточном объеме. Техническая информация по эксплуатации двигателей эксплуатантам в страны СНГ не рассылается.
Причины прогара жаровых труб камер сгорания до конца не исследованы, рекомендации по предотвращению этих явлений неэффективны, о чем свидетельствует
повторяемость дефекта.
4.2. В авиакомпании “Азалавиа” отсутствует тренажер Ту-134Б, тренажи с летным составом проводятся в кабинах самолета. Это допускается инструкцией по ОЛР,
но не позволяет отработать соответствующий динамический стереотип у членов летных экипажей.
4.3. РЛЭ самолета Ту-134Б не содержит изменения в технологии действий членов
экипажа и перераспределение обязанностей для случая, когда самолетом управляет
второй пилот.

V. Рекомендации по повышению безопасности полетов

5.1. Провести дополнительные исследования по установлению причины отказа
левого двигателя самолета в последнем полете, а также анализ причин отказов двигателей Д-ЗО, имевших аналогичные проявления.
5.2. Разработать и внедрить рекомендации по дальнейшей эксплуатации двигателей Д-ЗО III серии.
5.3. Разработать единые правила научного сопровождения эксплуатации двигателей вне зависимости от государственной принадлежности разработчика, изготовителя и эксплуатанта.
5.4. Рассмотреть вопрос о целесообразности изменения компоновки пульта контроля работы двигателей на самолете Ту-134 Б с целью исключения ошибки экипажа
5.5. Рассмотреть вопрос о внесении в РЛЭ самолета Ту-134 дополнений, направленных на исключение ошибочных действий экипажа при отказах двигателей на взлете, а также добавлении раздела, определяющего порядок взаимодействия экипажа
при пилотировании самолета с рабочего места 2-го пилота.

Председатель комиссии НастенкоЮ.В.
Члены комиссии:
Мухтаров М.А.
Гордеев Ю.С.
Цивилев Ф.С.
Корнеичев А.И.
Керимов Э.Ш.
Тимошкин В.Е.

читал анализ иркутска… блин… ручки перепутали…
Одного никак не могу понять - прибор авиагоризонт у них остутствовал что-ли?
И потом - ты делаешь подряд 4 левых поворота. Соответственно компенсацией будет только отклонение вправо…
я в шоке вообщем…

читал анализ иркутска… блин… ручки перепутали…
Одного никак не могу понять - прибор авиагоризонт у них остутствовал что-ли?
И потом - ты делаешь подряд 4 левых поворота. Соответственно компенсацией будет только отклонение вправо…
я в шоке вообщем…

Вообще частенько возникают подобные проблемы. Вот ещё парочка:

Случай потери пространственной ориентировки при катастрофе самолета Ту-154Б1 под Хабаровском.
(фрагменты Отчета по расследованию)

6 декабря 1995 года экипаж самолета Ту-154Б1 № 85164 выполнял полет по маршруту Южно-Сахалинск—Хабаровск в ночное время суток. Полет проходил на высоте 10600 м с крейсерской скоростью 550 км/час. В связи с поперечной асимметрией данного экземпляра самолета автопилот, включенный в наборе высоты, по мере набора высоты и изменения числа М полета, устраняя разбалансировку по крену, отклонял элероны и одновременно штурвал. Таким образом, при значительном отклонении штурвала вправо на угол до 30° часть приборов заслонялась для пилотов конструкцией штурвала. Экипаж решил применить (эвристически найденный в процессе эксплуатации этого типа самолета) метод устранения поперечной разбалансировки перекачкой топлива из баков левого крыла в баки правого.
По мере поперечного смещения центра тяжести автопилот отклонял элероны для стабилизации угла крена до тех пор, пока его сервопривод не вышел на свое максимальное отклонение — конструктивный упор. В штатной ситуации в этом случае подключаются интерцепторы, что повышает эффективность поперечного управления. Однако на этом самолете при последнем ремонте углы включения интерцепторов ошибочно были установлены так, что при фактическом отклонении элеронов они не включились. Избыточный момент, кренящий самолет вправо, не мог быть компенсирован автопилотом, что привело к кренению самолета вправо. Кренение началось за 41 секунду до момента, когда экипаж его заметил. Столь длительное латентное время объясняется следующими обстоятельствами:
• угловое ускорение по крену имело значение 0,23 °/с2, что почти вдвое меньше порогового значения (0,4 гр/с2) и акселерационно рецепторами членов экипажа не воспринималось;
• экипаж был занят внутренними переговорами, касающимися регулировки температуры в пассажирском салоне, количества топлива для заправки после посадки, читкой контрольной карты обязательных проверок в процессе предпосадочной подготовки. Все указанные процедуры не требуют контроля показаний авиагоризонта;
• при автоматическом управлении полетом структура деятельности пилота изменяется таким образом, что паузы в контроле авиагоризонта могут достигать десятков секунд (см. выше);
• полет протекал в неблагоприятное время суток (между 2 и 4 часами местного “поясного” времени), когда вероятно возникновение состояния “пониженной бдительности” (монотония). По литературным данным в это время суток число ошибок (в том числе пропусков операций) возрастает в 1,9—2,4 раза по сравнению с периодом наибольшей работоспособности. Через 41 секунду после начала кренения экипаж заметил отклонение от нормального протекания полета. Это выразилось репликой КВС: “Ну, что делаешь, а?” Угол крена в этот момент времени составлял около 30° вправо, угловая скорость крена (при незначительном угловом ускорении) достигла 1,3 °/с.
Теперь мы уже никогда не узнаем точного смысла этой реплики капитана. При расследовании мнения экспертов летной подкомиссии разделились. Одни считают реплику адресованной второму пилоту, в том смысле, что он допустил значительный крен. Другие ее расценивают как упрек штурману по той же причине, что угол курса превышал заданный. И тогда последующая реплика капитана: “Убавь!” произнесена на 2-й секунде в равной степени имеет смысл.
На 1,5-ной секунде показания авиагоризонта видны на рисунке 1. На 3-ей - на рис. 2. Штурвал, находящийся до 5-й секунды в положении 21° вправо (что до момента времени за 41 секунду до обнаружения отклонений балансировало самолет по крену), на 5-й секунде отклоняется влево на 5° (до 16° вправо) при крене 50°. Таким образом, отклонение штурвала было выполнено в нужную сторону, но на очень маленький угол: угловая скорость уменьшилась только на 0,3—0,4 °/с. Правильное направление отклонения штурвала, конечно, можно интерпретировать как правильное определение утла крена. Но это маловероятно, потому что в ситуации, когда крен имел значение 50° и нарастал, естественным было бы энергичное отклонение штурвала на значительную часть его хода. Наиболее вероятно, что направление движения было рефлекторным, так как штурвал был до того отклонен вправо. Это тем более вероятно, что через 0,5 с неустановленный член экипажа говорит: “Держи!”, но уже до этого с 6-й секунды второй пилот (пилотировал он) ослабляет усилия на штурвале и последний смещается обратно до 18°. К 8-й секунде авиагоризонт становится на правый упор, то есть линия горизонта на приборе отклоняется влево на 65°, угол тангажа составляет 2—-3° на пикирование. По-видимому, к моменту времени 9,5 с второй пилот правильно определяет направление крена, потому что следует энергичное отклонение штурвала влево до 22° (то есть, поворот штурвала влево на 40°). Угол крена при этом составляет 75°, эффективность элеронов снижена из-за значительной (около 1,3—1,4) нормальной перегрузки и поэтому идет вялое уменьшение угловой скорости кренения.
В момент времени 12 с КВС возмущенно спрашивает второго пилота: “Ну, что…?”, а в 13 с штурман напоминает: “Крен!” и еще через секунду КВС продолжает свой упрек пилоту: “Ну, чего сидишь, куда?” Из последнего следует, что, вероятнее всего, капитан не уверен в правильности определения крена вторым пилотом. Но, что еще хуже, по-видимому, не уверен и второй пилот, потому что послушно отклоняет штурвал в сторону увеличения угла крена.
В момент времени 15с штурман очень эмоционально говорит: “Крен, крен, крен большой!”
Судя по записи отклонения штурвала, второй пилот считает, что он исправляет ситуацию, потому что продолжает отклонять штурвал вправо. К 16-й секунде угловое ускорение вправо достигло максимального значения 0,75—0,8 °/с2, что примерно вдвое превышает порог его восприятия. Это приводит к тому, что через 1,5—2с пилот снова перекладывает штурвал в нужную сторону.
Однако капитан, по-видимому, не убежден в правильности действий пилота. Снова в момент времени 21 с он предъявляет претензии (“Ну, ты! где мы сидим-то?”, что вероятно означает: “В каком положении самолет?”).
Капитан, наиболее вероятно, все еще не может восстановить представление об истинном крене, потому что спрашивает: “Куда крен?” (25с).
Второй пилот не до конца уверен в правильности своей оценки, потому что после упрека капитана (21 с) он ослабил усилия на штурвале (штурвал пошел в сторону крена), а после вопроса капитана (25 с) и реплики штурмана (26 с) и вообще отклонил штурвал вправо.
Далее запись бортовых самописцев не сохранилась из-за повреждений при ударе о землю. Достоверно известно, что самолет вошел в глубокую спираль, вывод из которой проблематичен, в частности, из-за того, о чем упоминалось выше — из-за отсутствия обучения этому летчиков тяжелых самолетов.
Из приведенных материалов можно сделать следующие выводы:

• в рассмотренной ситуации экипаж длительное время (41 с) не контролировал показания авиагоризонта, что типично для случаев дезориентации пилотов;
• после обнаружения сложного пространственного положения пилоты не были уверены в правильности его идентификации, о чем свидетельствует приведенное описание их действий и наиболее вероятные побудительные мотивы и действия;
• характерно, что в течение продолжительных переговоров (30 с) капитан ни разу не указал, в какую сторону нужно выводить самолет, а на 25-й секунде и спросил: «Куда крен?»;
• вероятнее всего именно штурман идентифицировал ситуацию, что соответствует его психологическому образу полета (“вид с самолета”), однако ни разу не сообщил направление крена. Если он его знал, то можно предполагать, что оно ему казалось очевидным, и он не мог предположить, как можно его не понимать.

Случай потери пространственной ориентировки при катастрофе самолета А-310-308 под Междуреченском.
(фрагменты Отчета по расследованию)

22 марта 1954 года экипаж самолета А-310-308 F-OGOS выполнял полет по маршруту Москва—Гонконг. В кабине кроме штатных членов экипажа — капитана и второго пилота — после четырех часов полета находились пилот-инструктор авиакомпании и дети капитана — дочь и сын.
При полете на эшелоне 10100 м на левое рабочее место капитана попеременно садились его дети. Сначала дочь, а затем сын-подросток. Когда рабочее место капитана занимал его сын командир при включенном автопилоте демонстрировал небольшие маневры в горизонтальной плоскости, изменяя заданный курс полета. В процессе маневрирования подросток держал руки на штурвале, прикладывая к нему усилия в поперечном направлении.
Автопилот, применяемый на самолете, не допускает совмещенного управления (летчик + автопилот), что привело (при приложении поперечных усилий) к отсоединению сервопривода автопилота от проводки управления элеронами. Это произошло в развороте с правым креном 15°.
Разворот самолета был обнаружен, однако неправильно интерпретирован: пилоты предположили, что автопилот, принимающий информацию от навигационного компьютера, выполняет штатный маневр (“зона ожидания”).
В какой-то момент времени правый крен был обнаружен экипажем и оценен как нештатная ситуация. Наиболее вероятно, что признаком возникновения этой ситуации явилось появление нормальной перегрузки 1,6, созданной автопилотом по продольному каналу для парирования уменьшения высоты. В этот момент зарегистрирована реплика капитана: “Держи! Держи штурвал!”
Первое движение штурвала было выполнено влево, то есть на вывод из крена. Однако, следует признать, что вероятнее всего это действие является следовой реакцией на предыдущую эволюцию самолета, потому что на 4-й секунде после обнаружения следует эмоциональный возглас второго пилота: “В обратную сторону!” На 6-й секунде штурвал энергично перекладывается вправо.

Затем попеременно пилоты пытаются определить направление крена для вывода самолета, о чем можно судить по следующим репликам:

t=8с «Влево, влево!» (правильное решение)
t=9c «Вправо!» (ошибочное решение)
t=10с «В обратную (сторону)!» (?)
t=12с «Вправо!» (ошибочное решение)
t=18с «Вправо крути!» (ошибочное решение)
t=19c «Вправо!» (ошибочное решение)
t=20с «Вправо крути!» (ошибочное решение)
t=24с «Вправо крути!» (ошибочное решение)
t=26с «Да, влево! Земля вот!» (правильное решение)

Таким образом в течение 18 с коллектив в составе 3-х высококвалифицированных пилотов ошибочно оценивал пространственное положение самолета, предпринимая ошибочные действия, в результате которых угол крена достиг 95гр. Характер отклонения элеронов свидетельствует об этих ошибках. Только визуальный контакт с землей помог восстановить пространственную ориентировку.
Дальнейшее развитие ситуации было трагичным: потратив около 40 сек на вывод из крена, экипаж ослабил контроль за продольным движением. На минимальной скорости полета (после прекращения снижения) подросток, уступая рабочее место капитану, для покидания левого кресла, наиболее вероятно, использовал в качестве опоры педаль, отклонил ее (зарегистрировано отклонение руля направления 8°), в результате чего самолет попал в режим “штопорной бочки” с последующим снижением и вращением. Попытки вывести самолет были безуспешны, так как, не будучи обучены пилотированию на больших углах атаки, пилоты держали штурвалы в положении “на себя”.
Рассматривая описанную ситуацию, следует признать, что ключевым фактором, предопределившим дальнейшее развитие событий, явилась пространственная дезориентация пилотов.
На самолете А-310-308 применена индикация авиагоризонта по типу “вид с самолета”.

t=26с «Да, влево! Земля вот!» (правильное решение)

Пи-дец полный…

А вот авиакомпании, как выясняется, экономят топливо…
А в случае катастрофы, авиакомпания не остаётся в убытке, а наоборот получает бабла по
страховке…
ЦАГИ и ЛИИ и Г. уничтожены, и врядли встанут на ноги…
А В.В.П. радостно пожимает ручки “Боингу”…

Какие нах… парашюты…

Всё! Приехали…
На Российской авиации можно поставить жирный крест.

Discovery. Columbia. Решается?

Зачем Дискавери похоронили? С Челенджером наверное перепутали.

Всё это обсуждение, напоминает мне анекдот.

Разговаривают два мужика:

• «Пойду работать гинекологом»
• «А что ты в этом понимаешь?»
• «А, что в этом понимать то, я свою жену уже двадцать лет @бу»

Ну, понятно, когда тринадцатилетние высказывают своё «мнение», основанное на книжках, ничего в этом не понимая, но когда взрослые дяди влезают с полной ересью, не зная элементарных вещей, мне это непонятно.

Можно создать самолет, в котором предусмотрена система аварийного покидания, но это так же как с «Конкордом», на нем будут летать или миллионеры или ради экзотики, прибыли он не принесет, а увеличение по весу, скорости, комфорту, безопасности, оплачивается из кармана пассажира, и вы вряд ли будете платить 2000$ вместо 200$ за сомнительное удовольствие быть пристегнутым весь полет пятиточечным ремнем.

Кстати, время катастрофы в Борках (Л-410), парашютист у которого не был, застёгнут парашют, погиб, а Фисенко которого выбросило из самолета без сознания, спас «сайперс» который открыл парашют на трёхстах метрах, но это подготовленные профи, а не обыкновенные пассажиры.

Были попытки оборудовать пассажирские самолеты системами аварийного покидания, например Ту-134 в варианте Ш и УБЛ оборудован парашютами и Ил-20,22 и Ил-38 (военные варианты Ил-18) оборудованы аварийными шахтами покидания. Только покинуть их могут специально подготовленные люди.

Шиза косит наши ряды!

Точно, ошизеешь тут от этой беспросветности. 😠

Третьего дня вот приснился мне плоский штопор, а противоштопорного парашютика нет! 😈

И тогда я врубаю реверс двигателей - они тянут назад не хуже парашютика - и самолёт опускает-таки нос! 😲

Тут же проснувшись, подумал, что надо было сразу же убрать реверс с внутренней стороны штопора - тогда оба движка создавали бы ещё и пару сил, тормозящую вращение.

Потом понял, что это бред, и надо было просто выпить. 😊

…вы вряд ли будете платить 2000$ вместо 200$ за сомнительное удовольствие быть пристегнутым весь полет пятиточечным ремнем

Что, есть проработанный проект, который показывает 10-кратное повышение стоимости авиабилетов?
Тогда кем и когда он разработан, кем и какие выводы по нему сделаны?
Или просто “этого не может быть, потому что не может быть никогда”?

С уважением

Всё это обсуждение, напоминает мне анекдот.
…
Ну, понятно, когда тринадцатилетние высказывают своё «мнение», основанное на книжках, ничего в этом не понимая, но когда взрослые дяди влезают с полной ересью, не зная элементарных вещей, мне это непонятно.
…
вы вряд ли будете платить 2000$ вместо 200$ за сомнительное удовольствие

В газете Известия за прошедшую пятницу, 25 августа читаем :
О причинах, которые мешают внедрению систем аварийного спасения в гражданской авиации, создатель отечественных систем катапультирования и спасения в военной авиации и космонавтике академик Гай Северин рассказал обозревателю Сергею Лескову.

Поставить системы катапультирования на гражданских самолетах можно, технических проблем нет. Но на этом пути можно дойти до абсурда. Если проводить катапультирование каждого пассажира с креслом, то надо учесть, что большинство не выдержат таких перегрузок ни физически, ни психологически. К тому же температура на высоте, где летают самолеты, такая низкая, что несколько норковых шуб не спасут от холода.

Если катапультировать только планер со 100 пассажирами, отстрелив оперение и крылья, то при весе фюзеляжа в 50 тонн вес аварийной системы составит 5 тонн. Это 50 пассажиров. То есть самолет будет брать на борт в 2 раза меньше пассажиров.

Куда спланирует планер на неуправляемом парашюте, неизвестно, то есть вероятность катастрофы устранена полностью не будет.

Наконец, воспользоваться парашютом в индивидуальном порядке при аварии самолета просто нереально.

А в сегодняшнем номере пишут еще про экономию в авиации :

разработанные в НПП “Звезда” катапульты аварийного спасения для учебной авиации почти не находят применения из-за элементарного недостатка средств, хотя смертность среди пилотов максимальна именно в этой области.

Я с 1989 по 2003 год проработал в ГЛИЦ им. Чкалова (с небольшими перерывами) и видел множество разных проектов и идей, а так же занимался коммерческими авиаперевозками. И на своей шкуре испытывал невесомость, штопор, разгерметизацию и прочие неприятности связанные с испытаниями, в основном транспортной техники. И смею вас уверить, что при обыкновенном сваливании, без входа в штопор, выпрыгнуть невозможно, даже с самолета с открытой рампой. Вывод один: принудительное катапультирование. А увеличение веса на одного пассажира, за счет катапульты или вашей идеи (по поводу вытаскивания капсулы) хотя бы на 20кг., увеличит цену билета вдвое, за счет уменьшения дальности полета и количества пассажиров. Я не брал ещё стоимость разработки и внедрения данных систем.

И с кем вы будете конкурировать?

И с кем вы будете конкурировать?

Это и есть ответ.

Я категорически ограничиваю себя констатацией потребности пассажиров остаться в живых, даже если чудо техники, пилотируемое бесподобным асом, представляющим безупречно работающую авиакомпанию, вдруг - по невероятному стечению обстоятельств - развалилось в воздухе или свалилось в штопор.
И если кто-то не понимает этой элементарной потребности - то грош цена его знанию “аналогичных случаев”, примеров неудачных конструкций и т.п.

А вот заявить о своей потребности вправе каждый - и не его вина, если на сегодняшний день его собеседники не знают, как эту потребность удовлетворить.
К примеру, мы все хотим жить в системе, где нет коррупции - хотя можно привести ровно такие же доводы, как у моих ув. оппонентов, о невозможности этого.

С уважением ко всем

PS. Не удержусь всё же от ссылки на конкретный пример.
Экспонировавшаяся на одном из прошлых МАКСов авиационная пассажирская автономная капсула спасения - АПАКС (реализовавшая примерно ту же идею, которую я высказал выше в порядке провокации) повышает стоимость самолёта всего на 7-8% (см. www.dagtech.ru/russian/autor/np_ssv_r_01.html ).
Почему это на хрен не надо авиакомпаниям, фирмам и проплаченным ими чиновникам - предельно ясно.
Почему зацикленные на существующей технике линейные пилоты воспринимают это с трудом - тоже ясно… как не вспомнить анекдот про бравого генерала, не понимавшего, где на ракете стремена.
А вот почему РС-моделисты (которые, вроде бы, по природе должны быть своей экспериментаторами), сходу отвергают - не конструкцию, нет, а - саму возможность найти такое решение, пока понять не могу.
Видимо, придётся ждать, когда решение это придёт к нам из-за бугра.
Тогда это сразу станет и возможно, и нужно, и вообще очевидно.
В самом деле, что ж удивительного, если люди просто хотят выжить.

PPS. Дискуссию по аналогичной теме см. тж. www.avia.ru/cgi/discshow.cgi?id=683057143597923998… )

PPPS. То, что ув. Гай Ильич хочет спасать непременно фюзеляж, а не салон - это его право. Но поэтому и вес у него оказывается в 2,5 раза выше, чем в моих прикидках. О его соображениях, куда спланирует планер, лучше вообще умолчу.
Слегка перефразируя проф. Преображенского, можно сказать, что тупик не в природе вещей, а в головах.

Гай Ильич Северин - специалист в своей области, и он знает что говорит. Введение систем “отстрела”, катапультирования и прочего не только не увеличит безопасность, но значительно повысит опасность нормального полета: любые системы могут отказать, любой человек может ошибиться. В отлаженную очень сложную систему предлагается ввести еще одну систему, надежность которой не может быть абсолютной по определению. Катапультировались ведь неоднократно курсанты и техники на стоянках, срабатывали пиропатроны огнетушителей от статики или неправильных действий техсостава.
Так что речь не о деньгах, а о безопасности и целесообразности.

ОК.
Ждём появления таких систем в Штатах - тогда и поговорим.

С уважением

PS. К чести гл. ув. ак. Г.И. Северина его утверждения гораздо более взвешенны: на этом пути можно дойти до абсурда (а можно, стало быть, и не доходить - идя всё же по этому пути), самолет будет брать на борт в 2 раза меньше пассажиров (стало быть, билет будет стоить дороже раза в 2, а не в 10, как уверяют тут специалисты).

Ждём появления таких систем в Штатах - тогда и поговорим.

В крайний понедельник система аналогичного назначения сработала в штате Индиана сразу после взлёта самолёта (см. www.wing.com.ua/content/view/520/1/ ).
У пилота случился приступ аневризмы, и он потерял сознание. Систему привёл в действие его сын.

Пилоты наших СЛА (да и всей АОН) предпочитают падать, до последнего борясь за жизнь машины. 😦
А то и просто летают без парашюта - не говоря уж о выстреливаемой спас.системе.

Конечно - ведь она не увеличит безопасность, но значительно повысит опасность нормального полета: любые системы могут отказать, любой человек может ошибиться.

А самолёт создан, чтобы летать, а не падать.

При таких установках пилотов и конструкторов (не говоря уж о коммерсантах, заправляющих в авиакомпаниях) - откуда же взяться социальному заказу на спасение пассажиров при катастрофе авиалайнера?

Грустно всё это